辽宁省应急管理厅网站近日正式向社会公布了辽阳白塔区三里厨娘饭店重大火灾事故调查报告。
这份调查报告的发布，标志着这起造成重大人员伤亡的火灾事故原因认定工作已经完成，也为深刻汲取教训、防范类似事故再次发生提供了重要依据。
事故发生于2025年4月29日12时20分许。
当日，位于辽阳市白塔区的三里厨娘饭店突发火灾，造成22人死亡、3人受伤的严重后果。
事故发生后，辽宁省委、省政府高度重视，迅速启动应急响应机制，组织力量全力开展救援工作并妥善救治受伤人员。
省政府随即成立事故调查组，依法依规对事故原因进行全面调查。
国务院安委会对该事故查处实行挂牌督办，体现了对事故处理的高度关注。
根据调查报告，火灾的直接原因系饭店顾客王某丢弃的未熄灭烟蒂。
在风势作用下，烟蒂通过紧贴外墙设置的铝塑板排风道下方缝隙滚入检修口内，引燃了内部堆放的包装纸箱等可燃垃圾。
这一初始火源随后引发了建筑外立面装饰装修所用铝塑板和外墙聚苯乙烯保温板的快速燃烧，最终蔓延成灾。
调查深入分析了事故的深层原因。
首先，饭店未能切实履行安全生产主体责任。
经营方在追求经营效益的同时，对安全生产工作重视不足，安全管理制度不完善，安全隐患排查治理工作流于形式。
其次，建筑本身存在严重的违法改造问题。
饭店违法改造扩建外立面，大量使用以普通塑料为芯材的铝塑板，这类材料具有易燃性强、火焰蔓延快的特点，成为火灾快速扩大的重要因素。
同时，外墙保温材料以次充好，进一步加剧了火灾风险。
此外，饭店在门外排风道下方检修口内违规堆放可燃垃圾，消防设施存在损坏且未及时修复的情况，初期火灾发现和处置也不够及时有力。
属地相关部门和党委、政府的监管履职不到位是事故的重要原因。
调查指出，住建、自然资源、商务、消防等部门在监管工作中存在"自我设限"现象，对违法违规行为的监管态度不够坚决，存在"只管合法、不管非法"的被动应对局面。
这些部门之间的协调配合机制也不够完善，导致监管出现盲区和漏洞。
属地党委政府对防范化解重大安全风险的认识深度不足，对安全生产工作的重视程度和投入力度有待加强。
为严肃追究责任，调查组对相关责任人进行了全面认定。
共有40名公职人员因在事故中失职渎职被追责问责，其中包括相关政府部门的工作人员、监管机构负责人等。
这一问责结果充分体现了对安全生产工作失职行为的零容忍态度。
调查报告总结了多方面深刻教训。
一是生产经营单位必须坚持把安全生产放在首要位置，不能因为追求经济效益而忽视安全管理。
二是相关政府部门和属地党委政府必须增强防范化解重大安全风险的意识和能力，完善监管机制，形成监管合力。
三是对建筑改造、装修装饰材料的使用必须严格把关，防止使用易燃易爆材料。
四是要建立更加严格的日常安全检查制度，及时发现和消除隐患。
五是要加强应急处置能力建设，确保初期火灾能够得到及时有效处置。
这起事故警示全社会，安全生产工作没有"小事"，任何一个看似微小的隐患都可能在特定条件下演变成重大灾难。
当前，各地各部门应以此次事故为鉴，举一反三，深入开展安全隐患排查整治工作，特别是要加强对饭店、宾馆等人员密集场所的消防安全检查，确保消防设施完好有效，严禁使用易燃材料进行改造装修。
同时要强化监管部门的协调配合，形成齐抓共管的工作格局。
生命重于泰山，安全责任重于泰山。
辽阳这起重大火灾以沉痛代价再次表明，任何一次对法规标准的忽视、对隐患问题的姑息、对监管职责的松懈，都可能在瞬间被火光放大为无法挽回的悲剧。
把教训真正转化为制度、标准和执行力，推动风险早识别、隐患早整改、责任早落实，才能守住人民群众生命安全底线，筑牢城市公共安全屏障。