问题—— 近期，宁波大学附属妇女儿童医院一名患儿心脏有关手术后病情突然恶化并不幸离世，引发家属质疑和社会关注。宁波市委、市政府对此重视，迅速组织由政府办公厅、公安、司法、卫生健康、综合执法等部门组成的联合调查组，围绕诊疗过程、事故鉴定、病历与数据、术中术后处置及信息告知等关键环节开展核查，并依法依规推进责任认定与处理。 原因—— 通报显示，患儿于2025年11月11日入院，诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征等情况，并伴肺动脉高压；11月14日实施手术，术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等变化——经抢救无效——于当日22时03分被宣布临床死亡。随后，宁波市卫生健康委启动行政调查，并依法组织医疗事故技术鉴定。 为回应公众对鉴定公正性关注，2026年1月12日，相关程序在公证机构全程公证、人大代表和政协委员监督下进行，并按家属要求落实专家回避，从专家库随机抽取9名国内权威专家组成鉴定组，涵盖小儿胸心外科、超声、麻醉、危重医学、CT诊断、法医学等专业，对术前诊断、手术指征与时机、术前评估、手术方式与操作、术后监护以及死亡原因等进行系统分析。 鉴定结论认为：患儿具备择期手术指征，但医方在多个关键环节存在过失，包括术前对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足，未开展术前多学科讨论，评估不充分；手术时机选择不够恰当；手术入路选择欠审慎且手术操作出现失误，导致需再次进行房间隔缺损修补、手术时间延长；术中突发情况的处置与告知不及时、不规范；对术后病情严重程度及变化趋势预判不足，监测不到位、处置不够及时。鉴定明确，上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭并死亡存在直接因果关系。同时，患儿自身存在肺动脉高压及解剖变异等因素，增加手术难度和风险，与死亡也存在一定关联。综合相关法规与分级标准，本例被认定为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，医患双方已对鉴定结论签字确认。 调查组还对社会关注的若干具体问题逐项核查。对尸检报告提及的部分“未缝合切口”，鉴定认为肋间肌切口已按记录使用可吸收线固定，处理未违反常规；婴幼儿为避免心包压塞，心包切口通常不缝合；术中使用可吸收止血材料属常规处置。对房间隔缺损修补的具体操作，鉴定认为手术记录所载处置未违反诊疗常规。对病历问题，通报称病历已按程序封存并提供给患方，组织专家复核，并委托第三方数据鉴定机构对电子病历进行鉴定；综合意见认为病历书写不够准确完整，部分记录不规范，个别生命体征描述存在错误。关于手术室监控，通报依据行业标准说明相关系统为选配设备，并对隐私保护作出解释。 影响—— 该事件表明，在高风险专科诊疗中，“术前评估—术中处置—术后监护—沟通告知”任何一环出现疏漏，都可能显著放大风险。对患方而言，事故造成无法挽回的损失；对医院管理而言，暴露出多学科协作、关键决策把关、围手术期质控、文书规范与信息留痕诸上的不足；对行业层面而言，公众对医疗安全、程序透明、公正鉴定、责任追究与改进举措的期待更为集中。及时、依法、公开回应关切，有助于澄清事实、维护医患双方合法权益，也为完善医疗治理提供参考。 对策—— 通报明确将对相关机构和人员严肃追责问责，对负有主要责任的人员依法依规处理，其中对陈某贤作出吊销医师执业证书等处置。下一步治理重点可概括为三方面：一是以制度补齐短板，强化术前多学科讨论的刚性要求，完善疑难复杂病例评估与授权机制，提高关键节点决策质量；二是以质控压实责任，围绕手术指征把关、术中突发事件处置、术后监测预警与抢救流程开展常态化演练和跟踪评估，形成可复盘、可追责的闭环管理；三是以规范提升透明度，持续规范病历书写与电子数据管理，完善沟通告知与风险告知记录，在依法保护患者隐私的同时提高程序可核验性，减少因信息不对称引发的误解。 前景—— 从通报披露的程序安排看，依法依规调查、第三方鉴定、公证监督与代表委员参与等做法，表明了以规范程序回应公共关切的方向。随着医疗质量安全管理体系完善，围手术期风险控制、疑难危重救治能力建设、专科人才梯队培养与医疗纠纷多元化解机制的协同将更加受到重视。通过对个案“查责任、补制度、强监管”，推动医疗机构从“事后处置”转向“事前预防、事中控制、事后改进”，有望继续提升公众对医疗安全的信任。
这起医疗事故的发生，既反映出医方在诊疗规范执行、风险评估、应急处置等存在明显不足，也暴露出医疗质量安全管理体系的薄弱环节。一个幼小生命的逝去，给家庭带来无法弥补的伤痛，也提醒行业必须把医疗安全放在首位。医疗安全无小事，每一个诊疗环节都关乎患者生命。相应机构应以此为鉴，深入完善医疗质量监管机制，强化医务人员责任意识和专业能力培训，建立更严格的手术准入与评估制度，切实保障人民群众生命健康安全。只有把“人民至上、生命至上”落实到每一次诊疗中，才能逐步修复医患互信，让医疗更好服务公众健康。