调查报告披露江南造船“9·4”较大中毒窒息事故:违规入舱致3死,有限空间管理漏洞凸显

2025年9月4日,上海崇明江南造船集团有限责任公司发生一起较大中毒和窒息事故。

经过深入调查,事故原因已查明,相关责任人员已被确定。

这起事故再次警示造船等高危行业,有限空间作业管理的任何疏漏都可能导致严重后果。

事故的直接原因在于多个环节的失控。

在液罐惰化作业过程中,4号货舱的V6阀门未被完全关闭,导致高浓度氮气进入本不需要惰化的4号货舱。

调查组委托专业机构进行仿真模拟计算,结果显示经过8小时后,该舱室内氧气浓度降至约8%,已达到对人体造成窒息死亡风险的危险水平。

作业班组长陈某林明知4号货舱属于有限空间,进入需要办理审批手续,但未按规定办理,违规安排班组人员进入舱室作业。

进入人员既未进行通风处理,也未进行气体检测,直接暴露于危险环境中。

司法鉴定结果表明,三名死者均因吸入高浓度氮气导致缺氧窒息,排除了其他致死因素。

深层次的问题反映出企业安全管理体系的多处缺陷。

首先,安全生产主体责任未能有效落实。

公司主要负责人和相关部门负责人未能履行应尽的安全生产职责,全员安全生产责任制度形同虚设,有限空间管理规定未得到执行,惰化作业现场缺少必要的安全警示标识。

其次,惰化工艺的安全管理存在明显漏洞。

企业相关部门未按规定进行安全交底,各部门及人员对工艺要求的分工不明确,安全巡查存在死角,对关键阀门的管理已经失效。

再次,生产作业过程中的安全风险辨识不充分。

企业未能从生产计划的角度对产品系泊试验存在的安全风险进行系统性辨识,生产与调试作业之间的交叉干涉风险管控存在漏洞,生产指挥与生产作业之间的信息沟通不畅,变更作业信息的告知范围不够全面。

这起事故的发生并非不可预见。

有限空间作业是造船行业的常见作业形式,其危险性早已被广泛认识。

国家和行业对有限空间作业的管理规定明确具体,但江南造船集团在执行过程中出现了严重偏差。

从阀门管理失效到审批程序被绕过,从缺少现场检测到人员直接进入,每一个环节的失控都增加了风险,最终导致悲剧发生。

调查报告建议将直接责任人陈某林和直接管理责任人范某移交司法机关处理。

这一处理决定体现了对违规行为的严肃态度,但更重要的是,它提醒整个行业必须重视制度执行的严肃性。

安全规定不是摆设,每一项要求都关系到生命安全。

每一起生产安全事故都是对发展理念的深刻拷问。

"9·4"事故用生命代价再次证明,安全生产红线任何时候都不能逾越。

在制造业转型升级的关键期,必须构建"科技强安"的新型防护体系,将"人民至上、生命至上"理念真正转化为每个阀门的管理、每次作业的规程。

唯有如此,才能避免类似悲剧重演,实现高质量发展与高水平安全的良性互动。