说到肱骨近端骨折的微创手术，大结节固定、克氏针撬拨还有钢板放置这几个环节非常关键。咱们先把术前准备讲清楚。对于中老年患者，这骨折常常会带着骨质疏松和大结节粉碎，所以术中得把肩关节内旋一下，仔细看看肩袖有没有问题。用不可吸收的缝线把腱性部跟骨折片接合的地方缝上做个标记，再把伤口牵开显露出骨折面。复位以后，把这些缝线从钢板上预留的孔道里穿过去打上结，最后再用手指去后方探探，看看有没有没标记上的骨折块漏掉。钢板的位置最好放在结节间沟偏大结节的一侧，先把缝线孔道钻通再固定钢板，这样才能保证牢固。 接下来咱们聊聊克氏针撬拨。这个办法特别适合处理那些三部分或者内翻嵌插的四部分骨折，简直就是“内翻复位神器”。骨质量还可以的时候，撬开以后可以顺着三角肌做个小切口上内固定；要是骨头本身就酥松得厉害，那撬拨的时候就得小心控制力度，别把周围的组织给伤着了。具体操作时是顺着结节间沟骨折线插进小号骨膜剥离器，拿外壁那层皮质骨当杠杆把塌陷的肱骨头撬起来。透视看到头侧的力线恢复正常了，就在结节间沟内侧插两根克氏针固定住，好让后面放钢板和拧螺钉的时候不受干扰。 再来说说钢板放置的策略。早期用的LPHP接骨板上面有五个近端的孔位：AB这两个孔是平行的，和板面成95度；CD这两个孔是交叉的，和纵轴成50度；干骺端的孔是滑动孔。最近PHILOS系统把肱骨头里的螺钉增加到了九枚，不过这九枚可不是全都得打进去的，得看具体骨折类型灵活选几个用。 钢板放在大结节的背侧比较合适，离结节间沟得有5到10毫米远。要是放得太高了，术后肩膀抬不起来的时候容易磨到肩峰尖。虽然锁定系统设计得有多轴的好处能降低撞击风险，但为了保险起见还是得术中透视确认一下肱骨头的高度和肩峰之间的距离。 最后讲一下冠状面移位的问题。如果只是单纯的外科颈两部骨折，前后方向（矢状面）已经正过来了但左右方向（冠状面）还有向内的位移没纠正完怎么办？这时候咱们就可以用Whirlybird钉式的“提拉”复位法。先在锁定板的滑动孔里拧一枚3.5毫米的皮质骨螺钉测深，然后慢慢用力去顶对侧的皮质骨。这股拉力会让移位的远端往骨折线那边靠拢，把胸大肌那种牵拉的力量给克服掉。等透视显示复位满意了，再像平常一样把剩下的螺钉锁定上就行了。