问题——随着人口老龄化加快、医疗服务需求持续释放，群众对医保保障公平性、可及性和便捷性的期待不断提高。
与此同时，医疗费用增长、欺诈骗保等风险点依然存在，基金运行面临长期压力；基层门诊保障能力不均、部分人群参保稳定性不足、护理需求快速上升等新情况，对医保治理体系提出更高要求。
原因——会议认为，近年来医药服务供给侧结构变化叠加支付方式改革推进，使医保管理从“保基本”向“促规范、提质效”转变。
一方面，DRG等按病组付费改革向纵深推进，倒逼医疗机构加强成本控制、规范诊疗；另一方面，集中带量采购常态化运行，对药品和医用耗材价格形成持续挤压，进一步释放基金空间。
与此同时，医保基金监管进入“穿透式”时代，智慧监管手段不断完善，但监管链条仍需向重点领域、重点机构与高风险环节延伸。
影响——数据显示，2025年湘潭基本医保参保规模保持稳定，参保人数达到253.19万人；困难群众救助覆盖面持续扩大，全年共有7.25万人次获得医疗救助支持。
长期护理保险试点稳步推进，累计基金支出1.05亿元，惠及4836人，在缓解失能家庭照护负担、促进护理服务供给方面发挥了积极作用。
医药价格治理方面，湘潭牵头全省6大类创口敷料集中带量采购，平均降幅约七成，带动全省群众费用节约超过1亿元；同时深度参与国家高频电刀集采，形成的降价约六成经验获全国推介。
支付方式改革方面，伴随DRG改革持续深化，全市住院人均费用呈现明显下降，医疗机构控费和提质的内生动力进一步增强。
基金监管方面，智慧监管体系对异常费用、疑点行为的识别能力提升，为守住基金安全底线提供了重要支撑。
对策——湘潭市有关负责人在会上表示，2026年全市医保系统将围绕“深、严、实、优”精准施策，持续把制度优势转化为民生实效。
一是改革向“深”。
主动对接争取更多国省试点在湘潭落地，加快推进基层门诊统筹改革，推动更多保障资源向基层延伸、向常见病慢性病管理倾斜，让群众在家门口获得更稳定的医保支持。
二是监管从“严”。
聚焦重点群体和薄弱环节推进参保扩面，提升参保质量与稳定性；纵深推进基金突出问题整治，强化部门协同与数据联动，形成高压震慑，持续营造“不敢骗、不能骗”的监管环境。
三是保障求“实”。
以减轻家庭负担为导向，稳妥推进分娩费用个人负担逐步降至“零自付”；用好长护险试点先发优势，推动护理服务供给与待遇保障相匹配；同时持续提升住院实际报销水平，增强群众对制度的获得感。
四是服务创“优”。
以行政审批制度改革为牵引，推动经办服务流程再造和标准化建设，促进医保服务从“能办”向“好办、快办”升级，提升群众办事体验与政策可及性。
前景——业内人士分析，随着集采扩围与支付方式改革协同推进，医药费用结构有望进一步优化，基金使用效率将持续提升。
但也要看到，人口结构变化带来的慢病管理与长期照护需求将长期存在，医保制度仍需在“控费”与“保用”之间把握平衡。
下一步，湘潭需在数据治理、协同监管、基层能力建设和长期照护服务体系完善等方面持续发力，推动医保治理从单点突破向系统集成转变。
会上，湘乡市、雨湖区以及市中心医院围绕相关工作作典型经验交流。
医疗保障作为民生"晴雨表"的时代背景下，湘潭的改革实践印证了系统施策、精准发力的重要性。
从费用控制到服务升级，从基金安全到待遇提升，该市构建的多维保障体系正在释放持久惠民效应。
随着改革向深水区迈进，如何平衡创新与规范、效率与公平，将成为检验医保治理能力的新课题。