永修县的做法，源于对基层慢病防治现实问题的清晰判断。长期以来，县域慢性病患者数量大，管理资源分散，防治衔接不顺，患者常因血压、血糖异常就要往返县城就医，既耗时也费力。这种“碎片化”管理不仅增加医疗资源消耗，也不利于早发现、早干预。为破解难题，永修县以体系重构为抓手，创新打造“1+1+19”慢性病健康管理协同体系：由1家县级慢病管理中心、1家治未病中心和19家基层卫生院慢病健康管理中心组成，构建纵向贯通、横向协同的防控网络。县卫生健康委同步制定“1+4”方案体系，以1个总体实施方案推进，配套宣传教育、筛查评估、中西医诊治、健康管理4个专项方案，把慢病管理各环节串联起来，流程更清晰、衔接更顺畅。 在这个体系中，各级机构分工明确、协同运行。县级慢病管理中心作为信息枢纽，汇聚全域筛查、体检和诊疗数据，实施动态分级管理；县中医医院治未病中心开设睡眠、体重管理等特色门诊，发挥中药、针灸等中医优势，推动“未病先防、既病防变”；各乡镇卫生院建设“一站式”慢病健康管理中心，优化诊前、诊中、诊后服务；村级卫生室承担信息收集、随访协助、健康宣教等工作，把慢病服务延伸到群众家门口，补齐基层服务“最后一公里”。 数据技术应用继续提升了管理效率。永修县依托县域医共体信息平台，建设统一的慢病管理信息系统，打通县、乡、村三级诊疗、体检和公卫数据，为慢病患者建立动态电子健康档案，实现健康数据全周期管理。平台主要具备三项功能：智能预警自动识别血糖、血压等异常指标和高危因素，累计发出健康预警6400余次，推动干预由“事后处置”转向“提前管理”；全程档案支持诊断、用药、检查等信息一键调阅、实时同步，减少重复检查，降低衔接断档风险；线上线下融合集成线上问诊、电子处方、药品配送等服务，并与远程会诊、检验影像系统互联互通，实现“基层检查、上级诊断”。2025年该县累计共享影像报告2万余次、检验报告1.1万余次，完成远程会诊300余例，进一步减少群众奔波。 为提升慢病管理的专业化和精细化，永修县组建121支以临床医生为核心的家庭医生团队，将全县居民纳入网格化管理。每支团队由临床医生担任队长，整合护理、公卫、乡村医生等力量，形成“专全结合”的服务能力。各团队采取“集中定点+日常诊疗+上门入户”相结合的方式，定期为村民测血压、开展筛查，发现问题及时转诊，尽可能把风险拦在早期、把治疗前移。这一网格化模式增强了基层防治能力，让慢病服务更贴近群众、更可持续。 永修县的实践表明，从“医共体”向“健共体”的转变，不只是管理方式调整，更说明了健康服务理念的转向。通过三级联动、数据赋能、网格管理等举措，该县推动慢病防治从被动应对转向主动预防，从分散管理转向系统管理，从群众跑腿转向服务下沉，让3万余名慢性病患者获得更高效、便捷的健康管理服务。
永修县的实践表明，破解基层慢性病防治难题，需要体制机制创新与技术应用协同发力；在健康中国战略持续推进的背景下，如何把“预防为主、防治结合”的理念在更多地区落地，如何深入提升基层服务的可及性与连续性，仍需各地结合实际不断探索。随着5G、大数据等技术加快应用，基层医疗卫生服务体系有望实现更高质量的转型升级。