医保基金安全事关群众切身利益，是公共治理体系中的重要一环。
基金使用覆盖诊疗、购药、结算等多环节，链条长、参与主体多，既存在业务复杂带来的管理难度，也面临少数机构和个人钻空子、打“擦边球”的风险。
如何在保障群众就医购药便利的同时，把基金管住用好，考验治理能力与监管方式的现代化水平。
问题：从传统监管向精准治理转型的现实需求。
过去一段时期，医保监管更多依赖人工抽查、专项检查等方式，具有事后纠偏色彩，发现问题往往滞后于基金支出；同时，随着诊疗技术、服务项目、药品耗材更新迭代，违规行为呈现隐蔽化、链条化趋势，单靠线下核查难以及时识别异常。
面对基金收支平衡压力与群众对医疗服务质量、效率的双重期待，监管必须从“点状巡查”转向“全程在线”，从“经验判断”转向“数据说话”。
原因：规则缺口与信息不对称叠加，催生风险外溢。
一方面，医疗服务行为专业性强、项目组合复杂，若缺少标准化规则与过程提示，容易出现不合理用药、超量开药、目录限制不符合等问题，既可能源于认知偏差，也可能由逐利冲动驱动。
另一方面，基金结算数据量巨大，人工审核难以覆盖全量；少数骗保行为通过虚构项目、伪造住院、违规执业等方式“包装”，增加识别难度。
加之医疗、医保、医药“三医”领域跨部门、跨系统数据壁垒仍在，信息不对称为风险滋生提供了空间。
影响：基金安全与制度公信力同向承压。
基金一旦被不当使用，不仅挤占真正需要保障的人群资源，也可能推高整体医疗成本，影响参保群众获得感。
更重要的是，医保基金是社会互助的制度安排，任何形式的违规套取都会伤害制度信任，削弱社会共识。
反过来看，监管越精准、越及时，越能通过“把好关口”释放正向信号，引导医疗服务回归合理诊疗、合理收费的轨道，形成规范执业的长期约束。
对策：济南以数智化重塑监管方式，形成全流程闭环。
1月6日，济南市人民政府新闻办公室举行“十四五”规划高质量完成主题系列发布会医保专场。
济南市医保部门介绍，“十四五”期间聚焦基金使用全链条，明确“基金使用到哪里，监管就跟进到哪里”的思路，以智能监管子系统应用和大数据反欺诈试点为牵引，逐步搭建“事前—事中—事后”全过程智能监管体系。
在事前环节，监管从源头前移，把提醒预警嵌入定点医药机构业务场景。
围绕日常检查中发现的高频风险点，陆续设置合理用药、目录限制等46类提醒规则，对医药服务行为进行实时提示和预警，促使机构在处方、收费、项目选择等环节及时纠偏，减少违规发生概率。
其核心在于把监管要求转化为可执行的过程规则，形成“早发现、早提醒、早整改”的防线。
在事中环节，以智能审核把住基金拨付关键关口。
针对超量开药、合理收费等重点领域，设置43类审核规则，对全量结算数据开展智能审核；同时建立疑点数据反馈与申诉复核机制，定点医药机构可就异常提示进行说明、申诉，经复核确认违规的费用予以拒付。
通过“规则+数据+流程”的组合，既提高审核效率，也增强处理的规范性与可追溯性，实现从“拨付后追”向“拨付前控”的转变。
在事后环节，以大数据反欺诈提升穿透识别能力。
针对更加隐蔽的骗保手段，济南引入大数据分析技术，围绕“执业、就医、诊疗”等关键环节开发7类31个反欺诈模型，包括“组团住院”“项目异常”“无指征购药”“违规执业”等，提升对异常行为的聚类发现和线索锁定能力。
据介绍，通过模型应用已精准锁定并查实“虚构CT检查”“将体检伪造成住院”等线索，形成对欺诈骗保的高压震慑。
济南“医保大数据反欺诈项目”获得2025年度全国智慧医保大赛决赛一等奖，也体现出当地在数字化治理方面的探索成效。
前景：从“单一监管”走向“协同共治”，以制度化、常态化守牢底线。
医保基金治理是一项系统工程，定点医药机构承担自我管理主体责任，医保部门承担审核监督责任，卫生健康、药品监管等部门承担行业主管责任。
济南市医保部门表示，下一步将会同有关部门深化智能监管改革应用，加强监管数据归集，完善规则与模型体系，探索重点场景监控，推动定点医药机构从“被动监管”向“主动规范”转变。
可以预期，随着数据汇聚更充分、规则模型更精细、协同机制更顺畅，监管将从“发现问题”进一步走向“预防问题”，并在规范诊疗行为、压降不合理费用、提升基金使用效率等方面释放更大治理红利。
医保基金监管现代化是国家治理体系现代化的重要缩影。
济南的探索证明，通过技术创新重构监管流程，不仅能提升基金使用效率，更能倒逼医疗服务质量升级。
当"数据跑路"代替"人工跑腿"，"智能研判"辅助"经验判断"，我们看到的不仅是技术赋能的美好图景，更是共建共治共享社会治理新格局的生动实践。
这条改革路径，对于全国医保体系高质量发展具有示范意义。