西藏那曲通航事故调查报告公布:机组未规避危险云团致飞机失速坠毁

问题:一次高高原作业飞行在短时间内失去安全裕度并演变为致命事故。

调查处理报告显示,2025年6月20日,海南亚太通用航空有限公司C90GTi/B-10LZ号机从青海格尔木机场起飞,前往西藏那曲地区执行科学实验任务。

机上3人分别为机长、副驾驶及业务委托单位人员。

飞机到达作业区后开始作业,随后在进入灰黑色云体后不久,驾驶舱出现雨点撞击声、自动驾驶脱开与失速等警告,最终触地坠毁并造成机上人员全部遇难。

通航作业通常涉及低空、变更航线频繁、任务驱动性强等特点,一旦在复杂天气与高原环境叠加条件下处置不当,极易出现“容错空间小、纠错时间短”的局面。

原因:直接因素指向“未绕飞威胁云团”,关键链条是“进云—结冰—失速—未及时改出”。

报告认定,事故直接原因为机组未操纵飞机避开有威胁的云团,飞机在云中失速,未能及时改出而坠毁;导致失速的最大可能原因为云中严重结冰。

高高原地区气象变化快、云体结构复杂,局地对流、降水与结冰条件更具隐蔽性,尤其在目视飞行条件下,一旦误判云团威胁程度或未严格执行目视飞行绕飞要求,飞机进入云中将面临能见度下降、姿态/高度控制难度增大等问题;若同时遭遇结冰,翼面升力特性会快速恶化,失速速度上升,操纵响应变“迟、钝、重”,进而触发连锁风险。

报告还指出,机组对高高原气象条件认识不足,未准确识别遭遇天气的威胁程度,在作业区目视飞行时未严格执行目视飞行要求,绕飞与风险管控措施落实不到位。

影响:事故暴露出部分通航运行在风险识别、任务组织和安全管理上的短板,也对高高原通航作业提出更严峻的安全要求。

通用航空在科研、应急、测绘等领域作用日益凸显,任务多样、作业窗口受天气制约明显,容易形成“抢窗口、赶进度”的心理压力。

此次事故再次提示,高高原环境下的边界条件更苛刻,任何对天气威胁的低估、对程序的松动、对隐患的拖延,都可能把运行推向不可逆的风险链条。

调查同时明确了管理责任:企业针对本次作业的隐患识别和风险防控存在不足,隐患排查治理未完全落实到位,未及时消除与事故有关的隐患,违反《安全生产法》相关规定。

鉴于飞行机组已在事故中死亡,不再追究其相应法律责任;对企业及其主要负责人依法作出罚款处理。

对策:面向高高原通航作业,应在“制度、能力、技术、监督”四个维度同步加固。

其一,强化任务全流程风险评估与放行机制,把“绕飞威胁天气”从操作要求提升为硬性约束,明确作业区气象门槛、备降与返航策略、最低安全高度与作业中止条件,避免以经验替代标准。

其二,提升机组对结冰与复杂天气的识别能力和处置能力,针对高高原典型天气形势开展针对性训练与复训,强化仪表飞行与姿态控制基本功,确保在警告触发时能够快速建立正确处置路径。

其三,完善气象保障与信息链条,推动作业前气象研判更精细、作业中实时监测更及时、空地沟通更顺畅,减少“看见不等于看清、能飞不等于该飞”的误区。

其四,压实企业安全生产主体责任,建立隐患闭环管理与责任追溯机制,对作业性质、机型能力、人员资质、气象窗口等关键要素实施清单化管理,防止风险在任务组织环节被“带入运行”。

前景:随着通航应用场景扩大、飞行活动增多,高高原与复杂气象条件下的运行安全将成为行业治理的重要议题。

此次调查结果的公开,有助于将事故教训转化为制度改进与能力提升的具体举措,推动企业在风险识别、标准执行和隐患治理方面进一步对标提升。

可以预期,围绕高风险作业的放行门槛、气象保障体系、训练标准与监管协同将持续加强,通航安全管理将更强调“预防为主、关口前移、闭环治理”,以更高水平的安全支撑通航服务经济社会发展的需求。

这起事故的教训是深刻的。

通用航空虽然具有灵活高效的优势,但其安全风险同样不容忽视。

从机组的气象认知到企业的管理体系,从飞行规程的执行到风险防控的落实,每一个环节都直接关系到生命安全。

事故调查的公开披露,既是对遇难者的尊重,也是对整个行业的警醒。

只有通过不断完善安全管理制度、提升从业人员的专业素养、强化风险防范意识,才能确保通用航空在服务经济社会发展的同时,将安全风险降至最低。