最近约翰·奥利弗在《上周今夜》的节目里把超过30分钟的时间都用在痛斥医疗保险优选计划了，觉得这是给想参保的人“坑了一大笔”。不过这个说法其实也有点歪，毕竟不能怪这种模式本身是骗子，而是现有的系统设计出了大问题，让保险公司能用纳税人的钱去瞎折腾、赌这事儿。 Medicare Advantage（这玩意儿就是政府弄的那个私人保险公司可以运营的替代方案）对不少人来说本来是件好事，结果很快就变成了灾难。因为政府规定只要病人来登记这家计划，就得额外给保险机构一笔钱当奖励。这么一来恶性竞争就开始了：大家为了多拿钱，要么瞎给没病的人诊断出病来，要么对本来就有病的人进行过度检查。现在诈骗已经成了这里的常态，而这个本来能帮着改善几百万人生活质量的项目，却没能兑现承诺。国会现在必须认真看看这事：它到底会变成自由市场医疗的榜样呢？还是又一个在电视上被大家笑话的白花钱的烂摊子？起码奥利弗说对了一件事：问题出在联邦搞的那个“风险评分”系统上。每当有人进了这个保险池子，保险公司就会根据这人以前有没有病给个评分。病人病得越重，风险评分越高，政府掏的钱也就越多。结果那些大佬们就使劲给病人身上贴诊断标签。数据显示从2021年到2024年，像UnitedHealthcare这样的大公司光靠那些根本没给病人看过病的诊断标签就赚了超过500亿美元。一个手抖的人风险评分比因为糖尿病手抖的人低，大部分公司都会往上调整这些诊断和评分，好把没做任何治疗的钱从后面掏走。更离谱的是这些诊断通常不是医生开的单。护士和保险代表经常去受益人家里家访，拿着叫“健康风险评估”的表格随便填点东西就能生成诊断记录。根据报告显示，仅仅靠这招保险公司就多收了78亿美元的费用。这种乱填代码的现象泛滥成灾，成了大家攻击医保优势计划的主要理由。但正如奥利弗节目暗示的那样，这不全怪那些公司本身像联合健康保险和Humana这样的公司也只是吃了政府给的甜头罢了。核心还是政府最初设计的激励措施和风险评分系统出了岔子。真正要把医保优势计划修好得从根子上改起而不是直接取消。立法者可以两手抓：一边调一下激励措施一边加强监管。首先他们可以把风险调整的公式改一改：用整体评估代替只看最近一年的数据；把那些老掉牙的病情给去掉；并且保证只有确实看病用的项目才会被算进账单里让患者买单。 另一边的问题就更棘手了。最近有个法官推翻了拜登政府不让Medicare和Medicaid中心对医保优势计划进行严审计的规则这就意味着国会得想点别的招了用监督权去推动变化。还好有些议员已经站出来想办法了。比如参议员比尔·卡西迪和杰夫·梅克利去年提了个《不编码法案（NO UPCODE Act）》到现在还在往参议院推希望年底前能搞定但其实这事还没完呢时间拖不得。 因为参保的人越来越多了现在超过50%的Medicare用户都选了这种优势计划国会预算办公室预计到2034年这数字会冲到66%。人一多每个新来的人都给了保险公司乱收费和篡改病历的机会。理论上医保优势计划应该是自由市场和政府服务的完美结合更重要的是它承诺让身体虚弱的美国人能按需看病当这一承诺被现实打破的时候整个系统就把病人给坑苦了立法者必须把这事儿给落实好。国会得改革一下医保优选计划把患者的利益放在第一位而不是只照顾保险公司的钱包。约翰·利特尔是佛罗里达州的一名全科医生也是《隐藏的真相》的作者。