宁波市政府日前公布了对妇女儿童医院患儿死亡事件的调查结论。
根据调查，患儿许某熙因混合型房间隔缺损等先天性心脏病于2025年11月11日入院治疗，11月14日接受手术治疗，术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，经抢救无效于当日22时03分宣布临床死亡。
医学会鉴定专家组由来自全国的9名权威专家组成，包括小儿胸心外科、小儿超声、儿科麻醉、儿科危重医学、CT诊断、法医学等多个专业领域。
鉴定专家组在公证机构全程公证和市人大代表、市政协委员监督下，对术前诊断、手术指征、手术时机、术前评估、手术方式选择、手术操作、术后监护等全过程进行了深入分析。
鉴定结论认定，患儿确实存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压等先天性心脏病，具有择期手术指征。
但医方在诊疗过程中存在多项过失。
其中，术前对"冠状静脉窦无顶综合征"的诊断依据不足，未进行术前多学科讨论导致术前评估欠充分，手术时机选择欠妥当。
在手术操作层面，医方手术入路选择欠谨慎，手术操作出现失误，导致需要进行二次房间隔缺损修补，手术时间过长。
术中突发情况处理及告知不够及时、不够规范，术后对患儿病情严重程度和病情变化的预判认知不足，术后监测不到位，处理不够及时。
鉴定专家组认为，医方上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。
根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。
医患双方已对鉴定结论签字确认。
调查组还对患儿死亡过程中的其他相关问题进行了核实。
关于手术切口缝合问题，鉴定专家组认为，肋间肌切口已采用可吸收线缝合固定，无须再缝合肋间肌；心包切口对婴幼儿患者一般不进行缝合，以避免心脏压迫和积血导致心包压塞，这些处理均未违反诊疗常规。
右心房表面的止血海绵系可吸收再生氧化纤维素止血纱，可在体内自然分解吸收，无需二次手术取出。
在病历记录方面，调查组发现妇儿医院病历书写不够准确、全面，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别记录生命体征描述存在错误。
市卫生健康委组织专家进行了复核，并委托第三方数据鉴定机构对电子病历进行了鉴定。
值得注意的是，患儿自身存在的混合型房间隔缺损、肺动脉高压、右肺静脉单干变异等先天性心脏病特殊情况，房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口等解剖特点，增加了手术难度及风险，也与患儿死亡存在一定关联。
这说明患儿病情本身的复杂性和高风险性。
宁波市委、市政府坚持"人民至上、生命至上"的理念，成立由多部门组成的调查组，依法依规进行全过程调查核查，对相关机构和人员进行了严肃追责问办。
根据调查结论，主刀医师的执业证书已被吊销，相关医疗机构也面临相应的行政处罚。
生命至上不是口号，而是对每一次诊疗决策、每一个操作细节、每一项监护记录的硬要求。
对个案的严肃追责，意义在于让规则长出牙齿；对制度的持续完善，价值在于让悲剧不再重演。
唯有把“查清事实、承担责任、系统整改、公开透明”贯通起来，才能在医学不确定性与社会确定性需求之间，构建更可靠的医疗安全防线与更稳固的公共信任基础。