一起本可避免的医疗悲剧近日广东省河源市引发关注。河源市卫生健康局调查确认，深河人民医院在2024年10月为患者钟某某实施疝气手术时，主刀医生张某某团队违反外科操作规范导致小肠损伤；术后又暴露出多项管理缺口——值班医生未按规定巡视病房，关键诊疗信息未完成交接，患者病情恶化时未能得到及时救治。医疗事故技术鉴定报告指出，患者术后出现肠瘘、腹腔感染等并发症时，院方存在三上违规：一是术中误伤肠道后未及时处理；二是夜间值班制度落实不到位，值班医生杨某某未履行巡查职责；三是抢救流程启动迟缓，错过最佳干预时机。上述过失导致感染性休克进展不可逆，患者转院救治无效死亡。值得关注的是，涉事医院作为区域医疗中心，制度执行松懈具有一定代表性。调查发现，该院虽实行24小时值班，但日常交接主要集中在“危急重患者”，常规病例交接依赖纸质记录，信息传递不完整。10月11日晚患者出现术后并发症时，接诊医生未能及时掌握手术关键信息。直到次日早晨查房发现异常后，医疗团队才启动应急处置，此时距手术已过去约14小时。此次处罚也折射出部分基层医疗机构的共性问题：核心制度落实流于形式，质量监控存在薄弱环节。我国正在推进公立医院高质量发展，但类似事件提示，在医疗资源下沉过程中，基层机构的技术规范意识和风险管理能力仍需加强。有专家指出，减少此类事故不能只靠事后追责，更应建立术前风险评估、术中实时监控、术后动态随访的全流程质控体系。河源市卫健局在行政处罚中要求涉事医院限期整改，并表示将开展全市医疗质量安全专项整治。国家卫健委近年来多次修订《医疗质量安全核心制度要点》，重点强调18项核心制度的落实。此次事件提示，在分级诊疗推进过程中，应加强对二级医院手术质量的过程监管，尤其需要完善智能化术后监护与预警机制。
医疗安全关乎生命健康，每一起医疗事故都在提醒医疗体系必须守住底线。深河人民医院疝气手术事故不仅与个别医务人员操作不当有关，更反映出制度执行不到位、应急处置不及时等深层问题。事故提示医疗机构应把患者安全放在首位，将制度落实融入日常管理，把规范操作作为基本要求。只有强化管理、严格执行制度并完善应急响应，才能降低风险，避免类似悲剧重演，切实保障患者生命安全。