一起发生常规剖宫产手术中的意外事故,暴露出基层医疗机构在操作规范执行上的明显缺口。2025年12月25日,盱眙县人民医院为产妇张某某实施剖宫产过程中,助产士在处理脐带时使用脐带剪误伤新生儿左手手指,造成不全离断。调查确认,该事件与操作者未按《产科技术操作规范》要求进行操作有关,其中“脐带处理需双手固定婴儿肢体”的规定未得到落实。事故发生后,院方启动应急预案,当日将患儿转送至无锡市第九人民医院实施断指再植术。专科医院诊疗记录显示,患儿术后恢复良好,达到出院标准。但医学专家提醒,婴幼儿手指神经血管细小,远期功能恢复仍需持续随访评估。此次事件也反映出多重系统性风险。临床资料显示,产科操作失误常与人员疲劳、培训不足、流程监管不到位等因素对应的。涉事医院承认,其助产士分级考核制度在执行中存在漏洞,“一医一护双核查”制度未严格落实。另有值得关注之处在于,患儿父亲表示院方以“婴儿突然乱动”作为解释难以令人信服——在现代产科手术中,对新生儿肢体进行固定本属常规要求,配合专业器械和规范流程,应当尽量避免此类风险。 目前当地卫健部门已启动三上整改:涉事人员停职配合调查;医院管理层向市、县两级卫健部门提交整改报告;全县开展为期三个月的医疗质量提升行动。法律界人士分析,依据《医疗纠纷预防和处理条例》,除民事赔偿外,相关责任人还可能面临执业资格方面的处罚。 从行业角度看,该事件再次提醒基层医疗机构必须把质量安全落到具体环节。国家卫健委2024年发布的《医疗质量安全改进目标》已将“降低手术并发症发生率”列为重点指标。专家建议,医疗机构应加强三基三严培训,并推动手术室智能监测等技术手段应用,形成“制度落实+技术辅助”的双重保障。
医疗安全关乎生命健康,任何环节的疏漏都可能带来不可逆后果。这起事件令人遗憾,也提示医疗机构必须把安全要求落实到操作细节、人员培训和流程监管中。通过针对性整改、持续评估与监督提升,类似风险有望得到更有效的预防,患者安全也将获得更可靠的保障。