问题——理赔数据“量增面广”，健康风险与医疗费用结构出现新特征。年报显示，2025年平安健康险累计理赔案件622万件、理赔客户171万人，全年赔付金额79亿元，理赔覆盖人群呈现多年龄段特征，赔付年龄从新生儿到高龄人群均有涉及。另外，报告对健康风险与费用端作出提示：院外药品特别是高值创新药费用持续抬升；跨省异地就医人数占比逐年上行；肿瘤不同分期治疗费用差异显著，早期治疗成本明显低于晚期。上述变化表明，健康保障需求正从以“住院费用补偿”为主，逐步向“院内外一体化支付+全流程服务”延展。 原因——医疗技术进步、就医流动性增强与疾病谱特征共同推动。近年来，创新药以及靶向、免疫等治疗手段加快进入临床，部分药品更多院外使用，或由患者自行购药后再报销，带动特药使用频次与账单规模上升。年报数据显示，2025年客户特药使用人次涨幅达105%，特药账单总金额同比增长50%，人均账单同比上涨10%。另一上，人口流动与优质医疗资源集聚效应叠加，跨省就医更趋常态。报告显示，异地就诊人数占比达8%，且连续三年上升。就疾病本身而言，肿瘤等重大疾病治疗周期长、路径复杂，医疗费用会随分期、并发症及治疗方案不同而明显分化，早筛、早诊、早治的价值继续凸显。 影响——对保险服务效率、保障边界与支付能力提出更高要求。首先，理赔时效和体验成为竞争的关键指标。报告披露最快理赔仅3秒，显示行业数字化理赔与直连服务上的投入见效，但在高频小额、复杂大额以及长期慢病管理等场景下，仍需要更精细的风控、审核与服务组织。其次，院外特药费用上行将加大家庭现金流压力，也对产品责任设计与控费能力形成挑战。若保障范围与药品目录更新不及时，容易让患者产生“能治但难付”的焦虑，甚至影响治疗连续性。再次，异地就医增长要求保险机构提升全国网络协同、费用结算与理赔衔接能力，推动服务从“单点赔付”转向“跨区域、跨机构的闭环管理”。此外，肿瘤分期费用差异也提示，若保险服务更多前移至筛查、就医引导与规范化诊疗环节，有望在改善预后同时降低总体支出。 对策——从“赔付保障”向“保障+服务”并重，强化前端干预与中端管理。年报介绍，截至2025年底，公司肿瘤全病程服务累计服务39.6万人次，客户满意率98%；就医引导1.4万人次，就医服务35万人次，多学科会诊和二诊咨询超2800次，特药使用14.4万人次，康复服务1.1万人次，并形成最长1460天的服务记录。围绕院外用药趋势，公司表示将通过产品迭代扩充特药覆盖范围，提高对高值药品的保障匹配度。例如，“平安e生保·百万医疗2026旗舰版”将特药种类扩充至298种，以降低患者对创新药支付的不确定性。针对异地就医增多，报告提出将提升全国网络协同与无缝理赔能力，减少地域差异带来的服务衔接问题。针对肿瘤分期费用差异，年报引用数据显示，早期肺癌、乳腺癌人均治疗费用较晚期减少约40%，五年生存率高出约5%。这也提示保险机构应将更多资源投入早筛、早诊、早治涉及的的科普、筛查支持、路径管理与医疗协同，形成“以服务促健康、以规范降成本”的循环。 前景——健康险将加速向综合健康管理转型，数据驱动与协同网络成为核心能力。随着创新药持续上市、分级诊疗推进以及跨区域就医深化，未来理赔与服务将更强调实时性、连续性和可及性。对行业而言，一上需产品端动态匹配医疗技术变化，提升药品目录、支付条件与免赔结构设计的合理性；另一上需服务端加强与医疗机构、药房及第三方服务网络的协同，提升就医引导、复诊管理、用药依从与康复随访等能力。监管层面也持续强调保险回归保障本源、提升服务质效，行业在规范经营、控费机制与消费者权益保护上仍有完善空间。对消费者而言，健康意识提升以及主动体检、规范筛查的普及，将推动保险价值从“事后补偿”更多转向“全程守护”。
这份理赔年报不仅呈现了经营数据，也提供了观察中国医疗保障现状的一个切面。在医疗费用上行、健康需求更加多元的背景下，商业健康险如何通过产品创新与服务升级，在守住风险底线的同时提升服务体验，将成为行业高质量发展的重要课题。未来，保险机构仍需深化与医疗体系的协同，在预防干预、精准服务等环节探索更多落地路径。