问题——基金安全面临持续挑战，群众关切用卡合规边界。近期，多地参保群众咨询增多，集中在“使用医保凭证购药是否更严格”“基层购药是否受影响”等问题。有关部门强调，监管从严指向的是骗取、套取基金等违法违规行为，正常、合理就医购药权益依法受保护。 原因——违规利益链条仍存，基金监管需由专项向常态升级。医保基金是群众看病就医的重要保障，具有互助共济属性。一段时间以来，个别机构和个人通过伪造资料、虚构诊疗、倒卖药品等方式侵蚀基金，导致公共资源被挤占、制度公平被破坏。国家医保局发布的医保基金监管工作情况显示，2025年全国追回医保基金287.4亿元，处理违法违规机构45.2万家，暂停医保服务8.7万家，移送司法机关1900余人。这表明问题具有隐蔽性与反复性，亟需形成跨部门、全链条、常态化治理格局。 影响——制度权威与参保人利益同步维护，违法成本显著抬升。根据六部门联合印发的《关于加强医疗保障基金常态化监管的实施意见》，自2026年4月1日起，监管将更加注重行刑衔接、部门协同与源头治理，对触碰红线的行为依法依规处理，轻则行政处罚、信用惩戒，重则追究刑事责任，形成强震慑。意见明确的重点打击情形主要包括八类：一是冒名就医、出借或使用他人医保凭证购药就医；二是重复参保或违规重复享受待遇；三是利用医保报销渠道倒卖药品、牟取不当利益；四是虚假住院、虚构诊疗服务套取基金；五是串换诊疗项目、耗材或药品，利用报销差异骗取基金；六是“挂床”住院等不符合住院指征却长期占用床位报销；七是伪造、变造处方、病历、检查报告等医疗文书；八是过度诊疗、过度检查、超适应症用药等异常行为，扰乱诊疗秩序并推高基金支出。随着数据治理、智能审核与现场稽核联动加强，异常费用与异常就医行为更易被识别并追溯。 对策——坚持“严监管”与“保民生”并重，明确合规用卡要点。有关部门提示，参保群众在基层医疗卫生机构购药、慢病用药保障等政策总体保持稳定，关键在于合规使用：第一，医保凭证坚持本人使用，不借、不租、不售；第二，按实名制就医购药要求如实提供身份信息，避免因“图方便”埋下风险；第三，遵医嘱合理用药，按规定开具适量药品，慢性病用药遵守用量和处方管理规则；第四，警惕所谓“医保套现”“刷卡返现”等诱导行为，参与即可能构成违法违规；第五，医疗机构、零售药店要落实处方审核、进销存管理、费用明细真实完整等要求，行业主管部门将对高风险机构、重点领域开展穿透式监管。对涉嫌骗取医保基金、达到立案追诉标准的，依法移送司法机关。实践中，已有个别药店通过虚假刷卡套取基金被判刑、个别人员出借医保凭证导致违法后果的案例，警示意义突出。 前景——以制度和技术双轮驱动，推动医保治理走向更高水平。业内人士认为，六部门联合施策有利于打通行政监管、刑事司法、财政审计与行业治理的链条，推动形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制。下一步，随着药品追溯码、电子处方流转、费用智能审核、信用评价与联合惩戒等手段深化应用，监管将更精准、更前移。同时，规范诊疗行为、完善支付方式改革、强化基层服务能力，也将为基金可持续运行提供支撑，继续提升群众获得感和制度公信力。
医保基金关乎群众切身利益，常态化监管旨在保护守法者的权益。只有严惩违规行为，才能维护基金安全，实现医疗服务的良性发展。