【问题】 2025年12月，国家医保局发布首版商业保险创新药目录，但创新药支付结构失衡问题仍未解决。数据显示，基本医保承担了44%的创新药费用——商业保险仅占7%——近半数费用仍由患者自费承担。复星医药副董事长文德镛表示，尽管目录纳入CAR-T等前沿疗法，但政策红利尚未充分转化为实际市场效果。 【原因】 问题根源集中三上：一是“三医协同”机制尚未打通，医疗机构、医保和商保数据割裂，支付杠杆作用受限；二是保险公司产品设计、精算等配套能力不足，跨部门协调效率低；三是患者对商保报销范围了解有限，部分高价创新药面临“进目录易、进病房难”的困境。 【影响】 若问题持续，将影响我国创新药产业的高质量发展。以复星医药CAR-T产品“奕凯达”为例，虽已纳入全国超110款惠民保，但实际覆盖率与使用率仍不匹配。同时，老龄化加剧推高中枢神经疾病和罕见病用药需求，而国内药企有关领域的研发投入不足，可能继续加大健康民生压力。 【对策】 文德镛提出系统性解决方案：政策上需建立全链条数据共享平台，打通医保与商保支付壁垒；操作上推动保险机构优化责任设定与精算模型；市场上联合医疗机构加强患者教育。针对老年疾病药物研发，他建议采取三上措施：一是开放医保数据支持研发分析；二是设立政府引导型专项基金，重点支持高难度疾病领域；三是优化医保准入谈判机制，平衡基金可持续性与患者获益。 【前景】 随着“健康中国2030”战略的推进，商业保险有望成为创新药支付体系的重要补充。文德镛透露，复星医药正通过全球合作拓展肿瘤、免疫炎症等领域管线，国内生物医药创新能力已获国际认可。若配套政策顺利落地，到2030年商保支付占比或提升至15%-20%，老年疾病药物研发也有望形成“政策-资本-产业”良性循环。
推动商保创新药目录落地不仅是完善目录和流程的问题，更是医疗服务、保障支付与产业创新的系统性改革。只有真正实现“协同”、理顺“流程”、补齐“认知”，才能让政策从文件走向临床实践、从试点走向常态。在人口老龄化和医学技术快速发展的背景下，持续完善多层次保障体系、优化资源配置以临床价值为导向，将为守护人民健康、推动医药产业高质量发展提供更坚实的制度保障。