一、事件经过 2025年11月，患儿许某熙因复杂先天性心脏病在宁波大学附属妇女儿童医院接受手术治疗，术后出现多器官功能衰竭经抢救无效死亡。
该事件引发社会广泛关注，宁波市随即成立多部门联合调查组展开全面核查。
二、核心问题 医疗事故技术鉴定显示，医院存在术前诊断依据不足、未组织多学科讨论、手术时机选择欠妥、操作失误导致二次修补等七项过失。
专家指出，患儿虽自身病情复杂，但医方过失是导致死亡的主因。
值得注意的是，调查发现医院电子病历存在记录不规范、关键生命体征描述错误等问题。
三、深层原因 业内人士分析，该事件暴露出三方面问题：一是复杂病例诊疗流程执行不严，未严格落实术前讨论制度；二是儿科心脏手术风险预判不足，对婴幼儿生理特殊性认识不够；三是医疗质量内控机制存在漏洞，病历书写等基础管理薄弱。
四、处置进展 目前宁波市已对涉事机构和人员启动问责程序。
市卫生健康委表示，将开展全市医疗质量安全专项整治，重点加强高风险手术管理，推行电子病历质控系统，并建立手术录像存储新规范。
涉事医院已全面整改手术流程，增设儿科手术多学科协作机制。
五、行业启示 该案例为儿科专科医院管理敲响警钟。
国家卫生健康委近期将修订《医疗质量安全核心制度要点》，强化围手术期管理要求。
多位医疗管理专家建议，应建立儿童重大手术国家备案制度，完善儿童罕见病手术专家共识指南。
生命健康无小事。
对个体而言，一次医疗事件就是一个家庭难以承受的重负；对治理而言，每一次事故调查都应成为完善制度、提升能力的契机。
唯有坚持依法依规、尊重科学、直面问题、以整改促提升，才能在守住医疗安全底线的同时，持续修复和巩固社会信任，让“人民至上、生命至上”真正体现在每一个诊疗环节、每一次风险把控、每一项责任落实之中。