问题——有限空间作业的安全底线被突破，加上工艺控制出现偏差，最终导致人员伤亡。调查发现，事故的直接原因是惰化作业中关键阀门未完全关闭，氮气进入了不需要惰化的4号货舱，造成严重缺氧。在这种情况下，班组长没有按规定申报有限空间作业，也没有组织通风和气体检测，仍然让人员进入舱内作业，导致连续缺氧窒息。救援阶段也出现了问题，参与救援的员工因吸入舱内气体身体不适，经治疗后才恢复出院，说明盲目救援同样会扩大风险。
这起事故再次证明，安全生产容不得形式主义和侥幸心理。当管理制度成了摆设——当操作规程只是纸面文章——悲剧往往在一瞬间发生。在推进新型工业化的过程中，必须坚持生命至上，把安全发展贯穿生产经营的全过程，真正让制度有约束力，才能防止类似悲剧再次发生。对企业和监管部门来说，这既是对生命的尊重，也是对发展的负责。