问题：支付分组需与临床变化同步更新 按病种分值付费（DIP）是我国医保支付方式改革的重要举措。随着诊疗技术发展、疾病谱变化、手术方式更新以及医疗机构服务模式调整，现有分组规则部分病种上可能出现“临床路径相似但被分开”或“病例严重度差异大却被归为一类”等问题，影响支付的准确性和公平性。此外，诊断与手术操作编码体系持续更新，若分组规则未能及时调整，可能导致入组判定、资源消耗测算和管理应用出现偏差，进而影响医保基金使用效率和医疗机构行为预期。 原因：临床实践快速演变与治理精细化需求共同推动 此次调整力度更大、步骤更细，主要基于三上因素：一是临床技术进步和多学科联合诊疗增多，联合手术和组合治疗日益普遍，传统以单一操作或诊断划分的方式需优化；二是医保治理从“控费”转向“提质增效”，要求分组既能真实反映资源消耗，又能激励合理诊疗；三是DIP与DRG并行推进，各地支付方式、管理规则和数据口径上探索较多，需在方法论上相互借鉴，提高制度衔接性，减少执行差异，增强全国层面的统一性和可推广性。 影响：关系基金效率、医院管理与患者体验 分组规则的优化直接影响医保支付的精准性。一上，更贴合临床的分组能更准确反映病例资源消耗差异，使基金支付更公平、更可预期；另一方面，有助于引导医疗机构加强成本核算和路径管理，推动从“规模扩张”转向“结构优化、效率提升”。同时，减少因分组不合理引发的争议，可稳定医疗机构运行预期，降低沟通成本，让患者获得更稳定的诊疗保障。 对策：数据支撑与临床论证并重，优化规则 国家医保局自2025年7月启动DIP付费3.0版分组方案调整，已完成意见收集与临床论证，目前正根据反馈完善规则。此次调整强调“以数据为基础、以临床为准绳”：依托国家医保信息平台，采集2023年至2024年约3.9亿条真实临床数据，并计划验证阶段纳入2025年数据，以更好反映最新诊疗实践。同时，通过全国与地方多层次数据校验和效能评估，确保分组结果既满足医保管理需求，又符合医疗机构实际运行情况。 在意见吸纳上，本轮调整共收到约1.2万条建议，主要集中分组逻辑优化、诊断与手术编码更新等领域。结合专家讨论和地方实践，3.0版分组规则拟从三上改进：一是借鉴DRG的分组机制（如排除列表、先期分组），对新生儿、器官移植等特定病例探索更清晰的入组路径，提高规则一致性和可解释性；二是优化部分病种分组逻辑，合并手术路径和资源消耗相近的病种，细化严重度差异较大的病种，增强区分度；三是调整手术操作入组规则，合理合并临床常见的联合手术及治疗方式相近的操作，提升分组实用性和管理可操作性。 临床论证上，2026年3月将开展分组调整论证，覆盖普通外科、妇科、产科等25个专业，这是DIP付费实施以来首次大规模跨专业论证。国家卫生健康委、国家疾控局等部门协同参与，对应的专家提供技术指导。论证专家由卫生健康部门协调学术组织推荐，确保分组结果的科学性和权威性。 前景：通过验证与沟通形成可落地方案 下一步，国家医保局将开展DIP3.0版分组的数据分析与验证，扩大专家咨询范围，持续完善方案，并加强政策解释，推动建立更具临床贴合度和管理可行性的分组体系。业内人士认为，随着数据治理能力提升和分组规则迭代机制成熟，DIP分组将更精准反映医疗行为和资源消耗，通过“精准分组—合理支付—行为引导—质量提升”的链条，继续释放医保支付改革的综合效应。
支付方式改革牵涉广泛，既要算好基金的“民生账”，也要守住临床规律和医疗质量的“生命线”；DIP3.0分组调整以真实数据和临床共识为基础，体现改革向精细治理进行。随着规则更贴近诊疗实际、评价更注重质量与效率，医保支付有望成为推动医疗服务提质增效的重要杠杆。