（问题）宁波大学附属妇女儿童医院一名患儿接受心脏有关手术后不幸离世，引发社会关注；宁波市委、市政府表示重视，围绕诊疗全过程、病历资料、尸检结论及相关程序合规性开展核查，目的于查清事实、厘清责任、回应关切并以案促改，守住医疗安全底线。 （原因）通报显示，患儿于2025年11月11日入院治疗，被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等。11月14日实施手术后，病情出现心力衰竭、呼吸衰竭等变化，经抢救无效于当日22时03分宣布临床死亡。自2025年11月17日起，宁波市卫生健康部门启动行政调查，并依法组织医疗事故技术鉴定。2026年1月12日，在公证机构全程公证以及人大代表、政协委员监督下，按家属提出的专家回避要求，从专家库随机抽取9名国内权威专家组成鉴定组，涵盖小儿胸心外科、超声、麻醉、危重医学、CT诊断及法医学等领域，对术前诊断依据、手术指征与时机、术前评估、术式与操作、术后监护以及死因进行系统评估。 鉴定结论认为，患儿存在择期手术指征，但医方在多环节存在明显过失：其一，术前对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足；其二，未开展规范的术前多学科讨论，整体评估不充分；其三，手术时机选择不够恰当；其四，手术入路选择欠审慎且操作出现失误，导致二次房间隔缺损修补、手术时间延长；其五，术中突发情况处置及告知不及时、不规范；其六，对术后病情严重程度的预判与认知不足，监测不到位、处置不够及时。鉴定认为，上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭并最终死亡之间存在直接因果关系。同时，通报指出患儿自身病情复杂，合并肺动脉高压、右肺静脉单干变异，且缺损位置靠近右肺静脉与下腔静脉开口，客观上增加了手术难度与风险，对不良结局亦存在一定关联。 依据相关法规与分级标准，该事件被认定为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。通报并称，医患双方已对鉴定结论签字确认。调查组还对公众关切的若干细节作出说明：例如尸检提及的肋间肌切口未再缝合，鉴定认为根据手术记录已按可吸收线缝合固定处理，未违反常规；心包切口通常为避免压迫与心包压塞风险而不缝合属常见处理；右心房表面使用可吸收止血材料符合临床使用特点；关于缺损修补操作，鉴定认为将相近缺损剪通后再修补不违反诊疗常规。就病历问题，通报明确病历已在患方在场签字确认情况下封存并提供，第三方对电子病历进行鉴定后认为书写存在不够准确全面、部分记录不规范及个别生命体征描述错误等问题，反映出医院文书质量与管理仍有短板。 （影响）该事件的调查结论与责任认定，发出对医疗质量安全“零容忍”的鲜明信号：一上，明确了医疗行为必须以循证诊断、充分评估和规范流程为前提，任何关键环节的缺位都可能高风险手术中被放大；另一上，也提醒行业儿童复杂先心病等高难度领域，必须通过多学科协作与精细化监护降低可避免风险。对社会层面而言，公开透明的程序安排、第三方鉴定与监督机制，有助于以事实回应质疑、以规则修复信任，但也对医院治理、专业能力与合规管理提出更高要求。 （对策）通报强调将依法依规严肃追责问责，其中主刀医师被吊销执业证书，体现对严重过失的从严处置导向。面向系统治理，应从三上着力：第一，强化多学科会诊与术前风险分层，把影像、超声、麻醉、重症等关键决策前移，形成可追溯的讨论结论与风险告知闭环；第二，完善高风险手术的术中应急预案和沟通机制，推动“突发情况—处置—记录—告知”标准化；第三，提升术后监护能力与预警水平，健全危重症救治通道，特别是对肺动脉高压等高危因素患者实施更严格的监测与干预策略。同时，应加强病历书写培训和质控，确保医疗文书客观、完整、规范，为医疗质量管理与纠纷处置提供可靠依据。 （前景）随着医学技术进步与患者需求提升，儿科高难度手术将更加常态化，医疗机构既要追求技术能力的“上限”，更要守住质量安全的“底线”。此次事件的处置表明，推动医疗治理现代化，关键在于以制度约束权力、以流程控制风险、以公开接受监督。下一步，宁波在完善监管、优化医疗质量评价、推进重点专科能力建设等举措及整改成效，值得持续关注。
这起事件为医疗安全敲响警钟。在推进医疗技术发展的同时，必须严守质量安全红线。通过完善制度、规范流程、加强监管，才能切实保障患者安全，维护医患信任。