问题——慢性病负担上升倒逼治理体系升级。当前，重大慢性病已成为影响居民健康水平和预期寿命的主要因素之一。随着人口老龄化加快、生活方式变化以及部分地区健康管理能力不均衡，慢性病呈现病程长、并发症多、费用高、管理链条复杂等特点。如何把防控关口前移、把服务延伸到基层、把健康管理形成闭环，成为提升公共卫生治理效能的重要课题。 原因——风险因素叠加与基层能力短板并存。慢性病防治不仅取决于个人生活方式，也与环境、职业、营养、运动、心理等多重因素对应的，需要长期投入与连续管理。现实中，仍存筛查覆盖不足、早诊早治比例不高、随访不够精细、数据互通不畅等问题；部分基层机构在慢病风险评估、规范用药、康复指导和健康教育上能力仍需补强。加之居民对体检和健康监测的主动性不一，容易出现“发现晚、控制难、花费高”。 影响——从治病为中心转向健康为中心的系统工程。方案提出建立覆盖全人群、全周期的综合防治体系，着力通过制度设计和资源整合，推动慢性病防控从“重治疗”转向“重预防、早干预、长期管”。一方面，有助于降低可防可控风险因素导致的过早死亡，推动人均预期寿命稳步提升；另一方面，通过分级诊疗、规范管理和早期康复，可减少并发症和重复住院，提高医疗资源使用效率。对地方而言，慢性病治理水平提升也将带动健康产业、医养结合等领域发展，形成供给扩容与质量提升的良性循环。 对策——七项重点任务织密“防筛诊治康管”全链条。围绕到2030年居民慢性病和健康监测指标达到或超过既定目标，山西明确七大任务： 一是健全省市县乡四级防治服务网络。方案提出组建省、市慢性病综合防治中心，县级建设慢病管理中心，乡村层面夯实筛查、随访、健康指导等基础工作，推动服务下沉和能力均衡。 二是提升六位一体综合防治能力。聚焦早发现、早干预等关键环节，提出落实35岁以上人群首诊测血压、血糖等要求，推进年度血脂与肺功能检查等监测措施，推动慢病风险评估、规范诊疗、康复管理与长期随访衔接，促进分级诊疗和早期康复落地。 三是加强中西医协同。通过发布基层中成药目录、推广中医适宜技术和中西医结合诊疗方案，推动基层常见慢病管理优势互补，提升综合干预效果与可及性。 四是加快数字健康平台建设。方案提出打通电子健康档案与诊疗数据，推进医防融合与智能预警，着力解决“数据分散、信息孤岛”，为精准管理、动态随访和风险提示提供支撑。 五是强化科研攻关与成果转化。聚焦慢病防治关键技术与应用场景，推动科研与临床、公共卫生实践衔接，提高防治策略的科学性和可复制性。 六是建强专业人才队伍。通过医教协同、分层分类培训和基层能力提升，完善慢病管理所需的全科、公共卫生、护理、康复等多学科人才支撑。 七是推动健康产业升级。围绕医养结合、智慧医疗与健康服务扩容提质，促进健康管理、康复护理、居家照护等新业态发展，更好满足多层次健康需求。 组织保障上，方案要求各级政府深化“三医”协同发展和治理，强化经费保障。山西省爱国卫生运动委员会负责组织实施，省卫生健康委会同主管部门对行动实施情况进行总结评估，并明确2028年中期评估、2030年终期评估的时间表，以评估促落实、以考核促提升。 前景——以闭环管理推动慢病治理走向精细化、智能化。业内人士认为，慢性病防治的关键在于“长期、连续、协同”。随着四级服务体系逐步完善、数字平台互联互通以及中西医协同机制更健全，山西有望在风险因素干预、早诊早治、规范用药、康复管理、健康教育等环节形成更顺畅的闭环。下一步，提升基层筛查覆盖率、推动数据应用规范与安全、强化群众健康素养和自我管理能力，将成为影响成效的重要变量。随着持续投入和制度化推进，慢性病死亡率下降与预期寿命提升的综合效应值得期待。
从“以治病为中心”转向“以健康为中心”，山西的探索不仅关乎民生改善，也为我国慢性病防治体系改革提供了可参考的路径。健康管理的前哨真正延伸到社区和家庭，“人人享有健康”的愿景才更有可能走进现实。