国家医保局日前发布的2025年医疗保障事业发展统计快报显示，去年医保系统打击欺诈骗保上效果显著，共追回医保基金342亿元，有力维护了医保基金安全；该成绩的取得，反映了我国医保监管体系完善和执法力度的持续加强。 从参保覆盖面看，医保制度的保障基础更加稳固。截至2025年底，基本医疗保险参保人数达133068.14万人，同比增加406万人，参保率巩固95%。其中职工医保参保38856.07万人，居民医保参保94212.08万人。2025年，基本医疗保险基金总收入、总支出分别为35873.11亿元、30009.38亿元，基金运行总体平稳。 医保欺诈骗保行为的查处力度明显提升。去年全国医保系统共查实欺诈骗保机构1626家，联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。这些案件的破获，反映了医保部门与公安机关的有效协作。同时，医保经办机构通过审核核查挽回医保基金278亿元，占追回总额的81%，说明事前防控和事中监管的作用日益凸显。 在多部门联动打击上，形成了全方位的监管格局。去年医保部门移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家，实现了违法违规行为的全链条处理。最高人民检察院数据显示，2025年1月至11月，全国检察机关共办理医保领域欺诈骗保犯罪审查起诉案件3500余人。这种多层次、全方位的打击体系，有效遏制了医保领域的违法违规行为。 举报奖励机制的完善激发了社会监督的活力。去年全国共发放举报奖励金155.8万元，通过举报途径追回医保基金27.4亿元。这表明充分调动社会力量参与医保监管，已成为维护基金安全的重要途径。 智能监管技术的应用提升了监管效能。通过智能监管子系统，去年挽回医保基金损失30亿元。特别是打击倒卖"回流药"上，利用药品追溯码核查24万余条疑点线索、检查定点医药机构12.47万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起案件，抓捕职业骗保人2576人。这充分说明了科技手段在医保监管中的重要作用。 药品追溯码监管体系建设为医保基金安全提供了新的保障。2025年3月，国家医保局等四部门联合发布通知，要求2025年7月1日起销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，2026年1月1日起所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。目前，国家医保信息平台累计归集各地定点医药机构销售端药品耗材追溯码信息1001.82亿条，接入102.73万家定点医药机构。这一体系的建立，使医保基金监管正式进入追溯码强监管时代，为从源头防控欺诈骗保提供了有力支撑。 展望2026年，国家医保局将继续加大监管力度。根据年初发布的通知，今年将会同有关部门继续开展专项整治，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常的统筹地区，以及骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔等重点领域。这表明医保监管的针对性和精准性将更增强。 从更长远的角度看，5年来全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，这充分体现了医保监管体系的有效性和制度的生命力。
医保基金监管是一场持久战，既需要严厉打击违法犯罪，也需要制度创新堵塞漏洞。随着技术赋能与协同治理的深化，我国医保基金安全防线将更加牢固，切实守护好每一分"救命钱"，为健康中国建设保驾护航。