为完善医疗保障制度、减轻职工重大疾病医疗费用负担，山西省政府办公厅近日出台职工大额医疗费用补助办法，推动该省医疗保障体系更完善。该制度职工基本医疗保险基础上增加补充保障，重点应对重大疾病带来的高额费用风险。 从制度设计看，办法明确了补助范围和筹资方式。参加职工基本医疗保险的用人单位及职工（含退休人员）均可参加。筹资由用人单位和职工共同承担；确因困难无力承担的用人单位，经审核后可由职工个人全额承担；已参加职工基本医疗保险的无用人单位人员由个人全额承担。筹资标准以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的一定比例或定额确定，由各统筹地区结合参保人数、发病情况等因素制定，增强了政策的适配性。 在保障水平上，办法明确了支付限额和报销比例。职工基本医疗保险与大额医疗费用补助的年度最高支付限额原则上为全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的6倍左右，用于覆盖多数重大疾病的费用支出。对年度内基本医疗保险最高支付限额以上、至大额补助最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，按90%比例支付，进一步减轻个人负担。对个人自付费用负担较重的情况，还可给予适当补偿。 从实施机制看，办法强调结算便捷。参保职工在定点医药机构就医可直接结算，仅需支付个人自负费用，其余由补助经办机构与定点医药机构结算，减少垫资压力，并与现行职工基本医疗保险结算方式衔接，便于落地执行。 不容忽视的是，办法明确补助待遇与基本医疗保险待遇相衔接。参保人员享受大额医疗费用补助的条件与职工基本医疗保险一致；按规定不能享受基本医疗保险待遇的人员，不能单独享受大额补助待遇。另外，大额补助资金与基本医疗保险基金分开运行、分别核算，不得相互挤占挪用，以保障基金安全和制度稳定。 从制度意义看，该办法补上了山西职工医保对高额医疗费用风险分担的关键一环，形成“基本保险+大额补助”的两层保障结构，扩大保障范围、提高保障水平，有助于缓解因病致贫、因病返贫风险，也为完善社会保障体系提供支撑。 该办法自2026年1月1日起施行，有效期5年。各统筹地区医保部门和财政部门将结合当地实际制定实施细则，确保政策准确落地、平稳实施。
大额医疗费用最能检验医疗保障制度的承受力与公平性。山西以制度化方式补齐职工医保高额风险分担环节，回应了群众对更高水平医疗保障的期待，也为基金规范运行划定了边界。要让政策红利转化为可感可及的获得感，还需在精算测算、监管治理与医疗服务供给优化上持续推进，以更稳健的制度安排托住民生底线、增强社会信心。