在机械通气这个领域里，医生通常会给病人提供很多不同的模式。比如APRV、AVEA、Berlmann、Bi-ventHamilton、BiLevel、BiPAP、COPD、CPAP、CareFusion、Drager、Duo、Duo-PAP、Evita、FRC还有Hamilton。这些模式能够帮助病人更好地呼吸，缓解呼吸困难的症状。 不过，很多时候大家都忽略了呼气相的重要性。其实呼气相才是机械通气中的第二战场。如果我们想要让肺泡真正得到有效的支持，确保每一次呼吸都是高效安全的，那就必须仔细拆解呼气相的每一个环节，弄清楚它们是如何运作的。 机械通气的早期，工程师们给肺设计了两种简单却有效的方法来帮助它排气：一种是呼气末负压（NEEP），通过制造负压把肺里的空气抽出来；另一种是腹部正压，通过给膈肌下方施加正压来缩小肺部体积。虽然这些方法显得比较粗暴，但它们给我们一个重要启示：呼气并不是被动的过程，而是可以主动设计和控制的。 基线压力就是呼吸机开始送气时的“起跑线”压力。如果这个基线压力是零的话，就叫呼气末零压（ZEEP），如果是正数的话，就叫PEEP。基线压力就像一只无形的手一样托着肺部，让它始终保持在高于功能残气量（FRC）的位置上。这样既可以防止肺部塌陷又能防止肺叶萎陷。 现代呼吸机比如CareFusion AVEA、Servo、Drager V500还有PB840都允许医生设定Ti（吸气时间）和Te（呼气时间）。Drager Evita最早推出了APRV这种模式，后来各家厂商纷纷跟进采用类似的设计思路，比如Servo叫Bi-ventHamilton而G5叫Duo-PAP。核心思想就是把Te写进医嘱里，给肺部足够时间排空气体。 很多ICU呼吸机在呼气相后半段还会持续送风。这样做有三个好处：降低阻力让废气更容易排出；变成触发源帮助患者呼吸；危急时刻给肺部“打一针兴奋剂”。 操作方式分为手动设定和自动设定两种。Berlmann 1000可以手动设定持续气流而Servo则可以自动进行。 NEEP和低气压对于不同人群有着不同的作用。新生儿由于插管细呼吸快很难自己排空废气所以需要给负压来帮助他们。成年人休克的时候也可以利用负压降低气道压争取更多回心血量。不过对于COPD患者来说要谨慎使用NEEP因为它会让肺部容积超过FRC导致支气管更易塌陷并且增加气体陷闭风险。 呼气保持或者说呼气暂停是用来测定auto-PEEP的一种方法。操作步骤很简单：让患者安稳地呼气到残气量位置然后暂停机控呼吸观察流量波形如果流速迟迟不回零就说明有auto-PEEP存在。这是调整PEEP的定海神针一次测定只需要几秒钟时间。 还有一个模拟缩唇呼吸的呼气延迟模式曾经被用于气管插管后的病人身上希望能够防止肺气肿患者气道过早关闭。不过现实情况是细菌过滤器、回路还有阀门本身已经提供了足够大的阻力额外增加阻力并没有带来明显好处反而会让患者难受并且疗效有限。 最后关于CPAP和PEEP这两个模式它们给病人提供了双重保障来维持氧合水平CPAP就是在整个过程中都保持高于大气压的平台压而PEEP只在呼气末给与托底支持CPAP通常用于术后肺不张还有OSAHS患者家庭使用而BiPAP则是家庭市场上的明星产品通过两个不同水平的正压通气来改善阻塞性睡眠呼吸暂停症状操作简单又容易耐受。