24岁的血友病患者叶胜乐近日陷入一场医保诈骗案的漩涡；2022年,一名医药代表联系他,称使用特定血友病药品可获得4%返点,且自费部分全免。两年后,警方找上门,叶胜乐才得知自己被指控涉嫌诈骗医保基金。 据了解,浙江温州、嘉兴、宁波等地已有超过50人因类似案件被起诉,涉案人员包括医药代表、民营医院管理人员、配药公司负责人以及血友病患者本人。检方指控,涉案各方通过返点模式准入药品,以零元购药加返利方式诱导患者虚构出血事实大量购药,从而骗取医保基金。 与常见的药品骗保案件不同,警方调查显示,涉案药品并未流入黑市倒卖,均由患者本人实际使用。案件的核心争议点于:现行医保政策规定,成年血友病患者仅在出血时方可报销凝血因子类药品,而本案中大部分开药行为被认定发生在患者未出血时。 然而,医学界对此持有不同看法。由国内权威专家起草的《血友病治疗中国指南(2025年版)》明确指出,预防性治疗才是更为推荐的方案,即在未出血时也应规律用药,否则可能导致患者致残。该医学共识与现行医保报销政策形成了明显矛盾。 叶胜乐3岁时被确诊为重症血友病患者,其凝血因子活性仅为正常人的0.8%,轻微磕碰即可能引发持续出血。涉案药品安佳因是我国首个获批上市的国产重组人凝血因子Ⅷ,于2021年7月上市。按照浙江省特殊病种医保报销比例,城镇职工和城乡居民分别可报销90%和70%,剩余部分需患者自费。 医药代表向患者承诺的自费全免,来源于药品生产企业神州细胞工程有限公司提供的援助项目"因你同行"。此项目由中国初级卫生保健基金会立项发起,与企业签订捐赠协议后实施。医院先垫付患者自费部分,再由公益机构将款项返还医院。 案件审理过程中,多名被告人辩称,其行为是为帮助患者获得更好的治疗,并非出于诈骗目的。目前除一名被告人被判处有期徒刑二年、缓刑三年外,其他案件尚未宣判。 这起案件暴露出我国医保政策制定与医学发展之间的脱节问题。一上,医保基金需要严格管理,防止被恶意骗取;另一方面,患者的合理治疗需求也应得到保障。如何在两者之间找到平衡点,考验着政策制定者的智慧。 医疗保障专家指出,医保目录和报销政策的调整应当及时跟进医学进展,充分听取临床专家意见。对于血友病等罕见病,预防性治疗虽然短期内增加医保支出,但从长远看可以减少患者致残率,降低社会总体医疗成本。 此外,药品援助项目的规范管理也亟待加强。公益项目本应帮助患者减轻负担,但如果操作不当,可能被不法分子利用,成为骗取医保基金的工具。有关部门应建立更加严格的监管机制,确保公益项目真正惠及患者。
当治病救人的医疗行为与制度设计发生摩擦时，把问题简单归咎于任何一方都难以推动解决。这起案件像一面多棱镜，既映照出患者在生存需求与规则约束之间的艰难选择，也显示出医改进入深水区后的复杂现实。如何在守住基金安全底线的同时，为特殊群体留下必要的医疗弹性，考验着社会治理的智慧与温度。（完）