嘉兴、宁波、温州这些地方的医药代表，还有民营医院的院长、药房主任、医生，以及配药公司的负责人、第三方护士等加起来有50多人，全都卷进了这起医保诈骗案。柯锐负责这次的编辑，张彦君校对了内容，作者是医疗从业者罗志华，图片由黄依琳拍摄。这些涉案人员跟叶胜乐一样，都涉嫌通过伪造诊疗记录骗取国家的医保基金。 以《我不是药神》那样的困境来对照，其实就是医保制度能不能跟上医学进步的问题。如果医保部门固守旧规搞一刀切，类似的“被迫违规”还会发生。因为根据《血友病治疗中国指南（2025年版）》的规定，规律用药能降低出血频率、避免残疾。现在的政策把报销范围卡死在出血之后，这就割裂了治疗手段和报销条件，逼着患者陷入“不报销就致残，报销就违法”的两难境地。 假如单纯从法律角度看，这些人虚构出血事实、医院伪造记录、医药代表分利等行为都违反了专款专用和真实发生的底线。所以检方指控他们构成诈骗罪，是为了维护医保制度的权威性。但站在医学角度看，给患者用这些药其实是迫不得已的选择。因为预防出血被放到了重要位置，单纯依靠重治疗轻预防已经不符合医学原则了。 这起案子暴露的核心问题是医学需要和报销规定之间的冲突。当“预防治疗”成了主流方案，医保还把范围限定在出血之后，这种滞后性不仅影响诊疗质量，还会增加长期成本。比如关节残疾后的康复费用会比预防用药高很多。所以医保报销不能只是财务核算工具，而应该成为引导合理医疗行为的指挥棒。 解决这个矛盾的关键是要在医学需要和报销规定之间找到平衡点。一方面医保部门要赶紧修订目录，把预防性用药纳入保障范围；另一方面要建立更严格的监管体系，用大数据去筛查异常开药行为。比如要求医院提供关节超声、凝血因子活性检测等客观证据来判断是否出血。只有把技术手段和制度更新结合起来，才能兼顾基金安全和患者需求。 叶胜乐是24岁的血友病患者，因为囤了很多药而摊上了官司。2025年版的指南里明确提到了预防性用药的好处。如果只看医保制度的严格性，把这些行为定性为骗保无可厚非；但如果看医学技术的角度，给患者用这些药又是合理的选择。这次案件中的参与者涉及浙江多个地区的超50人。 因为有返点模式准入药品和0元购加返利诱导患者就诊等手段参与其中。这些人通过三方协议达成了分利链条。对于那些只盯着医保基金安全的人来说严惩这些人是必要的；但对于那些真正需要用药的患者来说这是不得已而为之的事。 当政策调整跟不上医学进步的时候技术就变成了枷锁。这就要求医保制度要持续完善并且保持适度的弹性。只有让报销条件与临床共识保持同步才能避免类似的争议再次发生。 法律的威严不仅仅体现在惩罚上更体现在消除“被迫违法”的土壤上。如果让患者处于违法求生和放弃治疗的境地即使严惩个案也不能从根本上杜绝问题。 只有以此为契机推动政策改革比如建立罕见病保障机制探索多方共付模式才能从根本上解决问题。