问题——基层健康管理“愿不愿来、能不能管”仍是关键课题。近年来，慢性病人群持续增加，老年人健康需求更趋多样。一些居民仍存“有病才就医、体检不主动、随访不配合”等情况，导致健康档案更新滞后、早筛早治覆盖不足，家庭医生签约服务的黏性和连续性受到影响。如何让健康促进从“要我做”变成“我要做”，成为基层提升公共卫生服务质量的关键。 原因——健康行为需要长期坚持，但获得感不强，直接影响参与度。健康管理强调持续投入，但对多数居民来说，体检、疫苗接种、慢病监测、定期随访等短期内很难看到明显收益；对老年人以及慢阻肺、糖尿病等慢病患者而言，“看不见的收益”更容易削弱坚持动力。此外，基层医疗服务正从“治病”向“防病、管病”转型，更需要可量化、可感知的激励方式，把健康行为转化为持续参与的动力。 影响——“积分激励+服务兑换”提升参与度，也为分级诊疗夯实基础。湖滨镇卫生院依托“十公开”动态公示，围绕健康知识讲座、健康促进活动、健康主题日宣传、健康自我管理、慢性病监测随访、签约服务、健康体检、居民健康档案更新、孕产妇管理、疫苗接种等建立积分体系，形成“积分累计、集中兑换、年底清零”的闭环，帮助居民把分散的健康行为变成可记录、可追踪的行动清单。数据显示，截至2026年3月累计6547人参与积分活动；仅上月就有245人完成兑换，其中兑换中医保健服务31人、口腔保健服务7人、血糖仪设备租赁8人、血压计设备租赁11人，兑换油壶、盐勺等健康工具55人，兑换口罩、抽纸、酒精等健康耗材133人。覆盖面与兑换情况表明，居民对“预防为主、服务可得”的接受度正在提高。 同时，基层医疗服务承接能力也得到体现。2026年3月，湖滨镇基层就诊共12375人次，其中卫生院就诊5110人次（住院102人次、门诊5008人次），卫生室就诊7260人次，转诊5人。总体看，基层接诊量稳定、转诊量较少，说明常见病诊疗与慢病管理更多在基层完成，符合分级诊疗方向。积分排名上，居民舒某以885分位居第一，被评为当月“健康达人”，对周边居民起到一定带动作用。 对策——把“积分”用在关键人群、关键环节上，推动签约服务提质增效。湖滨镇卫生院将服务对象重点聚焦65岁及以上老年人以及高血压、2型糖尿病、慢阻肺患者，同时覆盖0—6岁儿童与孕产妇等重点人群，并以已建档的常住居民为基础，强化“建档—签约—随访—监测—干预”的连续管理。积分获取兼顾线上线下：既鼓励居民签约家庭医生、加入服务群，也引导其参加年度老年人免费健康体检、配合规律随访、参与基层健康宣教活动等。兑换内容则结合“健康工具+健康耗材+等值医疗服务”，让居民在日常生活中用得上、在就医过程中感受得到，提升获得感。通过公开兑换数据与月度排名，深入增强透明度，形成“看得见、愿意来、参与有回报”的运行机制。 前景——从“激励参与”迈向“精准干预”，基层健康治理仍需持续迭代。下一步，积分机制可在科学性与精准性上继续优化：一是强化慢病关键指标导向，探索将血压、血糖达标管理，戒烟限酒、运动处方执行等纳入更精细的积分评价；二是完善风险分层管理，对高风险人群提高随访频次，增加个性化干预，推动服务更快从“以治病为中心”转向“以健康为中心”；三是加强数据联动与隐私保护，在合规安全前提下推动健康档案动态更新，提升基层对健康风险的早发现、早处置能力；四是提升服务供给质量，把“兑换得到”服务体验转化为对家庭医生团队的长期信任与稳定签约率。
基层医疗卫生工作的关键在于“持续”与“扎根”。以健康积分为纽带，把健康知识传播、行为养成与服务获取连接起来，既拓展了家庭医生签约服务的内涵，也为社区健康治理提供了更可操作的路径。让群众在一次次参与和兑换中感受到健康管理的价值，才能把“健康第一责任人”的理念真正落到日常生活中。