患儿于2025年11月入院，被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等。手术后患儿出现心力衰竭和呼吸衰竭，经抢救无效死亡。由于涉及未成年人生命安全和医疗规范问题——该事件引发社会高度关注——患方对诊疗过程、病历记录和操作规范提出质疑。 宁波市卫生健康部门启动行政调查并组织医疗事故技术鉴定。鉴定公证机构全程公证和人大代表、政协委员监督下进行，从专家库随机抽取9名国内权威专家，涵盖小儿胸心外科、超声、麻醉、危重医学、CT诊断及法医学等领域。 鉴定认为患儿存在择期手术指征，但医方在术前诊断依据、术前评估与多学科讨论、手术时机把握、手术入路选择与术中操作、突发情况处置与告知、术后病情预判与监测诸上存多项过失，这些过失与患儿术后并发症和死亡存在直接因果关系。同时鉴定指出，患儿自身病情复杂，包括混合型房间隔缺损合并肺动脉高压、解剖变异等因素，客观增加了手术难度和风险。综合涉及的法规，认定该事件构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。 调查部门对社会关切的争议点进行了专业解释。对尸检中的"未缝合切口"，鉴定认为符合婴幼儿手术处置原则；对心包切口处理和可吸收止血材料留置，鉴定认为属于常用方式；对缺损修补操作，鉴定认为不违反诊疗常规。对病历问题，已依法封存并向患方提供，第三方数据鉴定发现病历书写存在不够准确全面、部分记录不规范及个别生命体征描述错误等问题。 当地成立调查组对相关机构和人员严肃追责，对主刀医师等责任主体采取严厉处分，医院管理层多人被免职处理。 影响与启示： 这起事件反映出医疗机构在核心诊疗行为和关键节点上存在系统性偏差。调查结论将问题从单个环节失误指向诊前评估、术中处置、术后监护、文书记录、告知规范等全链条漏洞，提示高风险专科领域必须通过制度和能力建设来应对不确定性。在复杂先心病等高难度手术中，任何评估与监测的薄弱点都可能放大为致命风险。 下一步改进方向： 医疗机构需要在三个上加强工作。首先，在复杂病例上强化多学科讨论和围手术期风险评估，将标准化流程作为硬性要求。其次，完善术中突发情况处置与告知机制，明确沟通责任边界和时间节点。再次，补齐术后监测和危重救治能力短板，建立预判、预警、快速响应的闭环管理。同时要规范病历记录和数据留痕，形成可追溯、可核验、可复盘的质量管理体系。
这起事件既是对医疗机构管理失序的严厉警示，也为全行业提供了制度完善的样本；在推进健康中国建设中，如何平衡医疗技术创新与风险管控，构建更科学的责任认定体系，仍需政府、医疗机构和社会各界持续探索。正如涉及的负责人所言，生命至上的理念必须落实到每一个诊疗细节和制度设计中。