问题——老龄化加速之下，基层健康管理的“最后一公里”仍有堵点；佘山镇社区卫生服务中心走访发现，辖区不少高龄老人同时患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，部分人长期卧床或行动受限，常规门诊随访难以持续；同时，独居、空巢老人的社交范围缩小，情绪低落、焦虑孤独等问题更容易被忽略。对这类重点人群来说，“能不能及时见到医生、用药是否规范、突发情况能否快速转诊”，直接影响健康风险和生活质量。 原因——需求侧“出不了门”与供给侧“到不了家”叠加，慢病管理和照护压力加大。一是慢性病管理需要长期、连续的监测与调整，但部分老年人用药依从性不稳定、对医疗器械不熟悉，容易导致血压血糖波动。二是护理支持不足，家属在翻身拍背、压疮预防、跌倒防范等缺少系统指导。三是医养结合需求上升，单一诊疗难以覆盖“医、防、护、康、心”等多维需求，基层服务模式升级势在必行。 影响——上门服务提高可及性与早发现能力，推动基层从“被动就医”转向“主动健康”。3月初，家庭医生尹茸在91岁老人张阿婆家中测量血压、核对用药并提醒按时服药，已成为“叩门守护”行动的日常场景。中心对应的负责人介绍，上门巡诊不仅缓解“看病难”，更重要的是把风险评估前移：通过血压、血糖、心肺听诊、体重指数等基础检查，结合病史与用药核查，可更早发现异常波动并当场干预，减少因拖延导致的急诊和住院风险。对长期卧床人群，护士同步指导家属翻身拍背、压疮预防等护理要点，有助于降低并发症发生率。 对策——以组织化供给打通服务链条，形成“驻点+流动”“医疗+心理”“中西结合+医防融合”的基层方案。为扩大覆盖面，佘山镇社区卫生服务中心自2021年起整合资源，建立“健康家园党建联盟”，在大型居住区、养老机构、企业园区等设立15个家庭医生工作室，定期驻点提供签约咨询、随访复诊和健康宣教。今年以来，中心深入组建多支“左邻右佘”家庭医生健康小分队，面向高龄失能老人、重残居民等困难群体开展上门巡诊，实现服务从“等人来”转为“主动找人”。 在服务内容上，团队强调精准与规范并重：对慢病老人，详细了解近期症状变化与用药情况，根据监测结果评估控制水平，必要时现场提出用药优化建议，并手把手指导吸入剂、胰岛素笔等器械的规范使用；结合季节特点，中医医师通过体质辨识开展适宜技术指导，为腰腿疼痛老人讲解穴位按摩要点，为失眠、体虚人群提供食疗建议，把简便可及的中医药服务送到家门口；围绕跌倒预防、合理膳食、春季常见病防护等内容，医护人员用通俗语言宣教，提升老年人及照护者的健康素养。 值得关注的是，行动将心理关怀纳入服务闭环。上门过程中，团队与独居、空巢老人加强沟通，了解生活困难与情绪状态，对焦虑抑郁倾向及时疏导，必要时引导家属和社区资源介入。中心党支部书记蒋利华表示，家庭医生进门不仅是治病，更要把关怀带到心里，让服务更可持续。 为确保常态化推进，中心在随访评估基础上，与近百位重点关爱老人建立“一对一”或“多对一”结对帮扶机制，按风险等级制定个性化随访计划，动态更新电子健康档案，并在居民家中张贴家医联系卡，畅通紧急联络渠道。同时依托医联体资源和转诊机制，打通从家庭到上级医院的绿色通道，提高突发情况处置效率。数据显示，截至目前，本轮行动累计服务高龄老人138人，建立家庭病床35张，到中心住院5人，转诊上级医院3人，重点人群服务覆盖率增强。 前景——从专项行动走向制度化供给，基层医疗将更强调连续、整合与精细管理。业内人士认为，随着老龄化持续加深，基层卫生服务的重点将从“能看病”转向“管得住、管得好”。以佘山实践为例，工作室驻点有助于稳定签约服务供给，上门小分队有助于精准覆盖行动不便人群；若进一步强化数据化随访、康复护理联动和社会支持衔接，有望形成可复制、可推广的社区综合健康管理路径。中心表示，下一步将继续拓展服务范围，优化“驻点+上门”组合供给，推动家庭医生更深入融入社区治理与养老服务体系。
基层医疗的温度，体现在是否能走到群众最需要的地方。把家庭医生服务从诊室延伸到家门口，既是补齐“最后一公里”，也是在老龄化加深背景下对健康治理方式的主动调整。以连续、可及、可转诊的服务链条守护重点人群，既关乎民生，也有助于提升城市治理的精细化水平。