问题——病历书写耗时、易出错，挤占诊疗沟通时间； 病历是医疗活动的重要依据，也是医疗质量管理与风险防控的关键环节。长期以来，临床一线普遍面临“诊疗忙、文书多”的矛盾：手写难以规范留痕，键盘录入耗时费力，且专业术语、数字指标、外院检查结果等内容录入时，容易出现漏填、错录和格式不统一。尤其在夜间值守、急诊处置或检查操作等场景下，医生需要频繁往返电脑完成文书，客观上压缩了床旁观察、解释沟通和随访交代的时间。 原因——专科术语密集叠加流程碎片化，传统录入难以适应高周转需求。 随着分级诊疗推进和就医需求增长，综合医院门诊量、住院周转和检查报告产出持续增加，病历书写呈现高频、碎片化特点。以呼吸、肾内、影像、超声等科室为例，文书包含大量专有名词、影像征象描述和定量指标，录入难度高、重复劳动多。同时，部分检查场景要求医生一边操作设备一边记录，传统键入方式在时间成本、操作便捷性和准确性上都存在明显限制，更高效的人机交互方式成为现实需求。 影响——“口述成文”提升效率，也为质控与服务体验带来改进空间。 据介绍，济宁医学院附属医院自今年5月起在部分科室开展语音病历试点，将语音识别录入系统嵌入临床书写流程。记者在呼吸内科病房看到，医生问诊结束后直接口述病程要点，系统实时生成结构化文本，标点与段落自动匹配，医生核对并做必要调整后即可提交。临床医生反映，外院检查结果、病史叙述等以往需要“逐字敲入”的内容，现在可在查房或问诊后连续口述生成，减少重复劳动，也降低疲劳状态下的录入差错风险。 目前该系统已从试点扩展至19个科室，累计使用近2万次，生成文字总量逾30万字。多名医务人员表示，节省下来的时间可用于床旁评估、用药与康复宣教、出院指导等，从而提升医患沟通质量，改善患者在诊疗环节的等待体验。对检查密集科室而言，语音录入也减少了“操作—离台—回录”的往返，提高报告出具效率。 对策——以医学词库、模型训练与后处理校验形成“三重质控”，并用多场景硬件确保可用。 医疗文本容错率低，系统要真正进入临床，准确率与可追溯性必须放在首位。医院信息化部门介绍，为适配医疗场景，系统以医学专有名词库为基础，覆盖病案首页数据填写等常用规范术语；同时通过医疗场景语音模型训练降低误识别概率，并引入后处理校验模块，对语法结构、语义指向和高风险名词进行二次纠错，尽量减少同音词、近义词带来的表达偏差。针对医生关注的方言与口音适配问题，系统通过上下文语义联想与术语约束，提高对不同表达习惯的识别稳定性。 为适应不同诊疗与检查环境，医院采用固定与移动结合的录音设备方案：在病房、门诊等相对固定区域配置壁挂式话筒，减少手持操作；在超声、影像等需持续操作设备的岗位配备夹领式移动话筒，支持医生边操作边口述录入，减少流程中断。医院同时强调，语音生成文本仍需医师审阅确认，病历书写责任主体不变，以制度要求深入闭环质控。 前景——从“提速录入”走向“流程再造”，智慧医院建设更强调人文与治理并重。 业内人士认为，语音病历的价值不止于“打字更快”，更重要的是推动临床流程优化：一上减少文书时间，释放临床资源，让更多时间回到诊疗本身；另一方面，随着电子病历结构化程度提高，病历质控、临床路径管理、科研数据治理等将获得更高质量的数据基础。下一步，如何更复杂的专科场景中持续提升识别准确率，如何与既有信息系统实现更顺畅的接口协同，以及如何在隐私保护、权限管理与操作留痕上完善制度，将影响语音病历的推广深度与应用广度。医院方面表示，将基于试运行经验继续优化词库与流程设置，扩大覆盖科室，并围绕“数据多跑路、患者少等待”拓展更多便民服务场景。
医疗信息化的落点不在“技术炫技”，而在让诊疗更回归以患者为中心；语音病历把医生从机械录入中解放出来，是优化流程、提升质量、改善体验的有益尝试。随着规范管理、数据安全与临床质控同步推进，更多“让数据多跑腿、让患者少等待”的应用场景有望加快落地，为医疗服务提质增效打开更大空间。