近日，宁波市公布了一起先天性心脏病患儿死亡事件的调查结论。患儿于2025年11月入院，被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等疾病。11月14日手术后，患儿出现心力衰竭、呼吸衰竭，经抢救无效于当晚宣布临床死亡。 市委、市政府重视此事，组织政府办公厅、公安、司法、卫生健康等部门成立调查组，对诊疗流程、病历资料、技术操作、沟通告知等关键环节进行了全面核查。医疗事故技术鉴定公证机构和人大代表、政协委员的监督下进行，由医学会从专家库随机抽取权威专家组成鉴定组。 鉴定结论指出，医院在多个关键环节存在过失。具体包括：对冠状静脉窦无顶综合征的术前诊断依据不足——未开展术前多学科讨论——术前评估不充分；手术时机选择不够恰当；手术入路选择不够审慎，操作出现失误，导致需进行二次房间隔缺损修补，延长手术时间；术中突发情况处置与告知不够及时规范；对术后病情严重程度的预判不足，监测不到位、处置不够及时。上述过失与患儿术后出现的心力衰竭、呼吸功能衰竭并最终死亡具有直接因果关系。 调查同时指出，患儿自身存在混合型房间隔缺损并合并肺动脉高压，右肺静脉单干变异，缺损部位靠近右肺静脉及下腔静脉开口，这些因素客观上增加了手术复杂性和并发症风险。虽然患儿自身因素与死亡存在一定关联，但不改变医方承担主要责任的结论。本案被认定为一级甲等医疗事故，医患双方已对鉴定结论签字确认。 调查组还对社会关注的细节进行了核查。对尸检报告提及的切口缝合问题，鉴定认为肋间肌切口已按记录采用可吸收线处理，符合常规；心包切口未缝合是为避免婴幼儿患者心脏压迫及心包压塞风险，属常规做法；右心房表面止血材料为可吸收止血纱，可自然分解无需取出；将相近缺损剪通后修补的技术选择不违反常规。对于病历问题，卫生健康部门组织复核并委托第三方对电子病历进行鉴定，结论认为书写不够准确全面，部分记录不规范、个别生命体征描述存在错误。 这起事件既反映出儿童医疗安全的重要性，也暴露出复杂先心病诊疗中存在的问题。下一步整改应重点关注五个上：完善复杂病例术前多学科会诊与风险分层机制；强化手术指征与时机评估制度，对高危患儿建立更严格的评估标准；把术中突发情况处置规范、告知沟通记录、围术期监测预警纳入常态化质控考核；继续压实病历书写与电子数据管理的真实性、规范性责任；依法依规推进追责问责，形成警示效应。 儿童重症与复杂先心病诊疗天然具备高风险、高难度特征，必须以更高标准的质量管理应对。随着多学科协作制度化、围术期监护精细化、风险沟通标准化以及区域医疗协作加强，类似事件的可防性风险有望降低。但医疗安全建设需要长期投入、持续培训和严格监管，尤其要在高风险环节形成刚性制度约束，才能真正把生命至上落到每一次诊疗决策与每一项操作细节中。
这起悲剧再次敲响医疗质量安全的警钟。在推进分级诊疗改革过程中，如何平衡医疗资源下沉与专业技术保障，成为亟待解决的问题。唯有构建更严密的医疗质量监管网络，才能让每个生命获得应有的尊重与守护。