问题——患儿术后离世引发社会关切，亟需以事实回应质疑、以制度堵塞漏洞； 通报显示，患儿许某熙于2025年11月11日入宁波大学附属妇女儿童医院治疗，诊断涉及混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等。11月14日实施手术后，患儿出现心力衰竭、呼吸衰竭等变化，经抢救无效于当晚宣布临床死亡。事件发生后，宁波市委、市政府成立由多部门组成的调查组，对诊疗全过程、管理环节及对应的反映事项开展调查核查，并依法依规推进责任追究。 原因——鉴定意见指向诊疗链条多环节失守——既有技术层面失误——也有管理层面缺位。 自2025年11月17日起，当地卫生健康部门启动行政调查，并依法组织医疗事故技术鉴定。2026年1月12日，在公证机构全程公证并有人大代表、政协委员监督下，按家属提出的专家回避要求，宁波市医学会从专家库随机抽取9名国内相关领域专家组成鉴定专家组，覆盖小儿胸心外科、超声、麻醉、危重医学、影像诊断与法医学等专业，对术前诊断、手术指征与时机、评估与方案选择、术中操作、术后监护及死因等进行系统分析。 鉴定认为，患儿存在择期手术指征，但医方存在多项过失：术前对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足；未开展术前多学科讨论，评估不够充分；手术时机选择欠妥；手术入路选择不够谨慎、术中操作出现失误，导致二次修补并使手术时间延长；术中突发情况处置与告知不够及时、规范；术后对病情严重程度及变化的预判不足，监测不到位、处置不够及时。鉴定同时指出，患儿自身合并肺动脉高压、解剖变异等因素增加了手术难度与风险，与死亡存在一定关联，但医方过失与术后发生心力衰竭、呼吸衰竭并最终死亡存在直接因果关系。依据相关法规标准，本案被认定为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，医患双方对鉴定结论已签字确认。 调查组并对社会关注的若干具体问题作出核查说明：对尸检报告中涉及的创口缝合、心包切口处理及止血材料留置等，鉴定意见认为处置符合婴幼儿手术常规；对缺损修补操作的方式，鉴定认为未违反诊疗常规。，通报也指出病历书写存在不准确、不完整、记录不规范及个别生命体征描述错误等问题，并通过病历封存、专家复核、委托第三方数据鉴定等方式完成核验，强调以程序正义确保结论可信。 影响——依法严惩与系统整改同步推进，释放“零容忍”信号，也为行业治理提供警示。 通报明确，对责任人员将依规依纪依法严肃处理，其中对主刀医师陈某贤吊销执业证书，并对相关人员作出免职等处置。此举表达出对严重医疗过失从严追责的鲜明导向，有助于维护医疗秩序与群众权益。更重要的是，鉴定所揭示的问题具有链条性：从诊断证据、术前讨论、手术决策到术中操作、术后监护与风险沟通，任何一环失守都可能放大危重患儿围手术期风险。事件也提示，儿科心胸外科等高风险、高复杂度领域，必须以更严格的质量控制体系与更可执行的流程规范来支撑。 对策——以“补短板、强规范、重预警”为主线，推动从个案处理走向制度治理。 一是把多学科讨论做实做细。对于合并肺动脉高压、解剖结构复杂等病例，建立强制性MDT门槛和记录规范，将影像、超声、麻醉、重症等关键意见固化为可追溯流程。 二是强化术前评估与手术时机决策机制。围绕高风险患儿建立分层评估与二次会诊制度，特别是对诊断依据不足、影像证据不充分等情形设置“暂停键”，防止在信息不完备情况下仓促决策。 三是提升围术期风险告知与突发事件应对规范。对术中突发情况的处置路径、告知节点、记录要求进行标准化，减少沟通缺口与信息不对称。 四是把术后监测与早期干预前移。对可能发生心肺功能衰竭的患儿，完善重症监护指标体系和预警阈值，确保监护“看得见、判得准、处置快”。 五是从病历质量入手补齐基础管理短板。病历既是诊疗依据，也是责任边界与质量控制的重要载体，应以专项整治推动“真实、准确、完整、及时、规范”。对关键节点记录、死亡记录、术前讨论记录等实行更严格的审核与抽查。 六是完善手术室监控等配套管理。在依法保护隐私前提下，推动医疗机构对关键区域管理制度、设备配置与数据留存规则深入明晰，形成“可用、可管、可追溯”的治理闭环。 前景——以更严格的治理体系守住医疗安全底线，重建信任需要“结果正义”更需要“过程可信”。 从通报披露的程序看，通过公证监督、随机抽取专家、落实回避要求等方式强化了鉴定的公信力。下一步，关键在于整改是否落地、制度是否长效：既要对个案追责形成震慑，更要以流程再造、能力建设与监督问责相结合，持续降低高风险专科的系统性风险。医疗安全治理不应止于事后追责，而应转向以风险管理为中心的前置防控，让每一次诊疗决策都经得起专业与时间检验。
生命健康无小事，医疗安全既是技术问题，更是制度与责任问题；对个案的依法认定和严肃问责，目的不止于“给出结论”，更在于推动医疗体系以更严格的标准、更透明的程序、更可执行的机制守住底线。以事实为依据、以规则为准绳，把每一次教训转化为可复制的制度改进，才能更好守护儿童患者的生命安全与社会公众的信任。