随着老年群体规模越来越大，怎样照顾好这些慢性病患者，成了基层卫生机构必须解决的难题。在北京市昌平区史各庄街道辖区内，高龄老人和病残人口的比例一直在升高，高血压、糖尿病这类慢性病很常见，过去那种单纯治病的方式没法满足他们心理、社会等各方面的需求。面对这种情况，自2023年开始，史各庄社区卫生服务中心利用“医务社工”这个角色来搭建服务网络，通过具体项目来运作，弄出了一套由各方共同参与的完整服务体系，真正让健康服务送到了老人们的心坎上。 史各庄社区卫生服务中心党支部副书记王昭回忆起当时的场景。2023年5月，在昌平区民政局资金的支持下，“四叶草全心关爱—医务社工助力老年慢性病群体健康管理服务项目”在该中心启动了。他们想出了一个办法，把医务社工、家庭医生、家庭保健员还有志愿者这四股力量结合起来协同工作。 一开始的时候，他们通过看健康档案、上门聊天、填量表这些办法，把辖区内200名老年慢病患者给精准地找了出来。医生们仔细记下了每个人的病情、吃什么药、家里怎么照顾的、还参与哪些社会活动。这些人被分成了三类：I类是高危型，主要是独居、不能动的人或者是控制不好的老人，占了32%；II类是潜力型，这类人有亲人照料但不会管理，占了45%；III类是稳定型，身体没啥大毛病但需要指导预防，占了23%。 分好类之后就开始有针对性地干预。对于I类这种高危的老人，专门安排医务社工和家庭医生一对一服务，制定“1+N”的个性化方案。比如医务社工帮家庭医生调整药方，再让志愿者去家里帮忙测血糖、提醒吃药。 对于II类和III类的人，大家把问题相似的老人凑在一起开小组会。这里面有专家讲课、病友互相交流经验，还会手把手教养生知识、怎么搭配饭菜、做什么运动等实用的东西。 项目刚开始的时候，史各庄社区卫生服务中心专职搞医务社工的只有2个人，人手明显不够用。怎么才能服务好那么多老人呢？办法就是发动社区里的志愿者力量。 “我们把周边的企业和学校资源都调动起来了。”王昭说，“像小米、三一重工这样的公司员工还有高校的大学生都被请来了。街道里的退休干部和卫生专干也加入进来，成了咱们服务体系里非常有活力的‘毛细血管’。”现在这支队伍已经壮大到了近百人。 上岗前这些志愿者要经过培训，学会测血压、记用药这些基本技能。他们配合着家庭医生每季度上门随访，这样就形成了专业服务加上邻居互相帮助的网络。中心还在“志愿北京”平台上给大家注册了服务队，记录大家干活的时间并给点补助。 “正是靠了这些志愿团队，”王昭说，“我们才把以前散的力量聚起来织成一张大网，把服务真的做扎实了。” 尽管“四叶草全心关爱—医务社工助力老年慢性病群体健康管理服务”项目在2023年11月就结束了，但照顾慢性病患者的工作一直没停。现在这种模式也用到了别的项目里去。随着老残人群康复和社会融入、认知障碍筛查、照顾者支持等工作的展开，医务社工成了中心非常重要的角色。 王昭深有感触地说，项目越做越深入，医务社工在基层卫生服务里的位置就越重要。截止到现在，中心通过医务社工部链接资源累计争取到了近59万元的项目资金。 最重要的是他们的出现让家庭医生能更专心看病。因为有了贴心的服务，居民们特别满意。甚至还有人在12345热线里给他们专门点了个大大的赞。 “居民认得我们、信任我们，有困难愿意找我们，”王昭说，“这就是我们最大的成就感。”