宁波市联合调查组1月12日公布的一起医疗事故调查结果引发社会关注。
2025年11月，宁波大学附属妇女儿童医院收治的先天性心脏病患儿许某熙，在实施房间隔缺损修补术后因多器官功能衰竭死亡。
经国内9名权威专家组成的鉴定组历时两个月调查，确认医院存在术前诊断依据不足、未开展多学科讨论、手术时机选择不当等七项过失，其中手术操作失误直接导致二次修补，是患儿死亡的主因。
医疗技术鉴定报告显示，患儿虽因复杂先天性心脏病增加手术风险，但医方过失系事故决定性因素。
根据《医疗事故处理条例》，该事件被定性为最高等级的一级甲等医疗事故。
针对家属质疑的切口缝合问题，专家组指出未缝合肋间肌和心包切口符合婴幼儿手术规范，但承认病历记录存在生命体征描述错误等瑕疵。
调查组负责人表示，涉事医院已全面配合封存病历和监控录像核查。
值得注意的是，手术间虽配备强制录像系统，但现有监控画面显示医护人员操作流程无异常。
此次事件暴露出医院在危重患儿围手术期管理的系统性缺陷，特别是多学科协作机制和应急预案的缺失。
宁波市卫生健康委已启动全市医疗质量专项整治，要求三甲医院建立手术风险评估"双审核"制度，并将于2026年推行电子病历全程区块链存证。
涉事医院主要责任人被给予行政记过处分，相关科室暂停开展同类手术三个月接受整改。
法律专家指出，此案为《医师法》修订后首例适用"医疗过失直接因果关系"认定的典型案例，对规范高难度儿科手术具有警示意义。
这起医疗事故的调查处置，既是对患儿生命的尊重和对患儿家属的负责，也是对医疗安全制度的重要检视。
调查结论清晰指出了医方的具体过失与责任，为类似事件的预防提供了重要警示。
医疗安全的核心在于以患者为中心，在诊疗的每个环节都要充分论证、充分评估、充分监护。
同时，对于高难度、高风险的医学案例，更需要医疗团队的谨慎态度、规范操作和及时沟通。
各级医疗机构应以此案例为镜鉴，进一步完善多学科讨论制度、病历记录规范、术后监护流程等关键环节，不断提升医疗质量和患者安全水平，切实维护人民群众的生命健康权益。