近日，一起关于医疗文书规范的案例引发关注；江苏徐州矿务集团总医院被曝对一名交通事故患者的住院病历进行了多达30次不规范修改。70页病历中，有40页出现改动痕迹，涉及手术知情同意书、医患沟通记录等关键文书。更受质疑的是，病历中有8次病程记录修改集中发生在出院当日的短时间内，这种集中、密集的改动方式明显偏离了正常的病历勘误范围。 根据现行法律法规，病历是医疗行为的重要凭证，修改必须遵循明确规则。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条明确禁止任何形式的病历篡改；《民法典》第一千二百二十二条规定，医疗机构篡改病历的，可直接推定其存在过错。此次事件中，涉事医院不仅出现大规模修改，还以“系统原因”为由拒绝提供修改记录，有关做法已涉嫌违法。 深入看，此类纠纷处理中暴露出三个突出问题：一是部分医疗机构风险意识不足，在责任压力下选择越界操作；二是电子病历推进过程中，操作留痕、权限控制等关键技术措施不到位；三是监管执法的惩戒力度偏弱。本案中经过三次调查后罚款不足7万元，未追究个人责任，也未启动医疗事故调查程序，难以形成应有的约束效果。 从行业层面看，此类事件会削弱医患互信。据统计，2022年全国医疗纠纷案件中，约23%涉及病历真实性争议。若病历篡改得不到有效遏制，不仅会加剧医患矛盾，也会影响医疗质量与安全体系的公信力。 对此，业内专家建议从多上同步治理：一是强化医疗机构内部管理，建立病历修改的分级审核机制；二是完善电子病历系统，确保所有操作全程可追溯；三是加大监管与惩处力度，对恶意篡改依法从严处理。据悉，国家卫健委正修订《医疗机构病历管理规定》，拟将病历真实性纳入医疗机构绩效考核指标。
病历之于医疗，既是诊疗过程的“时间线”，也是权益保障的“证据链”。规范范围内的更正，不等于可以随意改写；系统可以升级迭代，但真实性底线不能被突破。只有让每一次修改都可追溯、每一项责任都能落实，才能把纠纷处置纳入规则轨道，让医患信任建立在可核验的事实之上。