问题浮现 2026年1月，被保险人曲女士在北京某医院被确诊为股骨头无菌性坏死并实施手术治疗。其子刘先生依据2025年9月投保的"惠医保·普惠百万医疗险"申请理赔时，众安在线保险公司以病历记载"右侧髋部疼痛3年"为由，援引合同"既往症除外条款"作出拒赔决定；据保单约定，该情形本应承担医保内费用1.2万余元的理赔责任。 争议焦点 保险公司认定的核心依据是合同对"既往症"的定义：即保单生效前已存在且被保险人知晓的疾病或症状。但主治医师在答复函中明确指出，疼痛主诉属于患者主观感受，既非专业诊断结论，也不能推定患者具有医学认知能力。医学专家表示，髋部疼痛可能由数十种临时性因素引发，与最终确诊的股骨头坏死不存在必然因果关系。 行业现状 银保监会数据显示，2025年健康险理赔纠纷中，约34%涉及既往症认定争议。部分保险公司采用"宽进严出"策略，投保时简化健康告知流程，理赔时却从严审查病史记录。法律界人士指出，根据《保险法》第十六条，保险人明知或应知投保人未如实告知仍承保的，不得解除合同。本案中电子投保流程是否充分履行提示义务值得关注。 维权进展 在12378热线投诉未获满意解决后，刘先生已着手准备诉讼材料。，保险公司提出的2000元补偿方案不足应赔金额的20%，且要求以终止合同为前提。多地法院类似判例显示，司法机关通常要求保险公司对免责条款履行明确说明义务，否则应作出有利于被保险人的解释。 制度反思 此次事件暴露出三个深层问题：一是症状描述与疾病诊断的法律界定模糊；二是互联网保险的告知义务履行方式有待规范；三是纠纷调解机制效率不足。业内人士建议，监管部门应建立症状与疾病的对应关系标准库，同时推行电子投保过程强制双录制度，从源头减少争议。
医疗险的价值在于以契约分担不确定风险，而契约精神的核心是规则清晰、解释一致、执行可预期。围绕“既往症”的每一起争议，既是当事人的权益之争，也是行业规则与服务能力的一次检验。只有让条款看得懂、核赔讲得清、争议有处解，普惠保障才能真正“普惠”，商业健康险才能在群众就医负担与风险管理之间发挥更稳固的支撑作用。