医保基金监管力度持续加大，违法违规行为得到有效遏制。
2025年，全国医保系统通过多种手段共追回医保基金342亿元，其中医保经办审核核查挽回278亿元。
这一成绩的取得，反映了国家医保部门在基金监管上的坚决态度和有效行动。
与此同时，医保欺诈骗保案件的查处也取得显著成效，全年查实欺诈骗保机构1626家，联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名，形成了对违法违规行为的强有力震慑。
医保基金监管的多层次体系正在逐步完善。
在行政处理方面，国家医保部门将查实的欺诈骗保机构分类处理，其中1678家移交司法机关，1.9万家移交纪检监察机关，5.9万家移交卫生健康等行政部门，形成了纵向贯通、横向协作的监管格局。
在技术手段方面，智能监管子系统在2025年挽回医保基金损失30亿元，充分发挥了大数据在风险防控中的作用。
此外，举报奖励制度也发挥了重要作用，全年发放举报奖励金155.8万元，通过举报途径追回医保基金27.4亿元，有效调动了社会监督的力量。
医保参保覆盖面进一步扩大，基金运行保持稳健。
截至2025年底，基本医疗保险参保人数达133068.14万人，同比增加406万人，参保率巩固在95%。
其中职工医保参保38856.07万人，居民医保参保94212.08万人。
2025年，基本医疗保险基金总收入、总支出分别为35873.11亿元、30009.38亿元，基金收支结构合理，运行总体平稳。
这表明医保制度的保障功能不断增强，为广大参保群众提供了更加稳定的医疗保障。
药品追溯码监管体系的建立标志着医保监管进入新阶段。
2025年3月，国家医保局等四部门联合发布通知，要求从2025年7月1日起，销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。
这一举措将医保基金监管正式推进入追溯码强监管时代。
在追溯码监管框架下，2025年全国医保部门对倒卖"回流药"开展了全链条精准打击，核查24万余条疑点线索、检查定点医药机构12.47万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起倒卖"回流药"案件，抓捕职业骗保人2576人，充分体现了新监管体系的威力。
医保基金监管的专项整治工作将进一步深化。
国家医保局今年初发布通知，明确将继续开展专项整治，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份。
重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。
这表明医保监管的针对性和精准性将进一步提升。
多部门协作形成了医保欺诈骗保打击的强大合力。
最高人民检察院介绍，2025年，最高检会同公安部、国家医保局、国家卫健委、财政部等部门开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。
2025年1月至11月，全国检察机关共办理医保领域欺诈骗保犯罪审查起诉案件3500余人，全链条从严惩处欺诈骗保犯罪人员。
这种多部门联动的工作机制，有效提升了打击欺诈骗保的效率和力度。
医保基金监管是一场持久战，需要制度完善、技术革新与社会监督的合力。
随着追溯码全面落地和跨部门协作深化，我国正在构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保生态，为14亿参保人筑牢健康保障防线。
下一步，如何平衡监管力度与医疗服务效率，将成为政策制定的关键课题。