在老龄化不断加深的背景下，慢性病管理已成为基层医疗卫生服务的重点；以糖尿病患者为例，长期患病常伴随心理压力，传统以单次诊疗为主的模式难以覆盖患者的多样需求。杨浦区江浦社区卫生服务中心接诊的翟姓患者曾因血糖控制不佳并合并多种基础疾病，一度出现焦虑抑郁情绪。 该案例也反映出部分基层医疗服务的短板：专科资源相对不足、服务供给偏单一、健康管理缺乏连续性。为此，江浦社区卫生服务中心推出“糖宝乐源”糖尿病管理项目，组建由营养师、心理咨询师、全科医生等构成的多学科团队，为患者提供用药指导、饮食管理、心理支持等综合服务。经过半年系统干预，翟姓患者涉及的指标得到控制，生活质量明显提升。 这一效果与该中心推进的“护联体”建设密切相关。中心与新华医院、杨浦区中心医院建立协作机制，开展专家定期坐诊、远程会诊和双向转诊。统计显示，2025年该中心月均服务患者超万人次，其中专科护理围绕伤口护理、糖尿病等重点需求开展精准服务，并延伸至居家护理、安宁疗护等领域。 业内专家表示，这种“一病一品”的精准照护模式具有示范价值：既有助于把优质医疗资源下沉到社区，推动分级诊疗更顺畅落地，也通过特色专科建设提升基层机构的服务能力。目前，该模式已沉淀出可复制的做法，“护创暖邑”伤口护理等品牌项目也取得良好成效。 展望未来，随着老龄化加剧、慢性病患者持续增加，整合型健康服务模式将更显重要。下一步，相应机构可继续强化政策支持与激励机制，引导优质资源更多向基层流动，让居民在家门口获得更稳定、更高质量的医疗服务。
社区卫生中心从以诊疗为主的“就近就医点”，转向更主动的“健康守门人”，背后是制度创新、资源协同与服务升级的共同作用。江浦社区卫生服务中心的实践表明，基层机构只要发挥贴近居民的优势——主动链接优质医疗资源——并在服务模式与管理机制上持续创新，就能在社区提供专业、连续的护理服务。这种“小而精、小而专”的社区卫生服务体系建设，正成为推动分级诊疗、优化医疗资源配置、提升居民健康获得感的重要路径。