问题：慢性病管理遭遇传统模式瓶颈 慢性病已成为影响居民健康的重要公共卫生问题。长期以来，基层慢病管理普遍偏重治疗、忽视预防，患者自我管理能力不足、对并发症风险认识不够等情况较为突出。以高血压、糖尿病为代表的慢性病不仅推高医疗支出，也因缺少连续、系统的干预而容易反复。 原因：基层医疗资源与需求存在落差 天心区卫健局调研显示，在传统模式下，基层医疗机构受专业人才短缺、服务能力有限等因素影响，难以为患者提供持续的健康管理。分级诊疗虽在推进，但患者对基层医疗的信任仍需加强。另外，三甲医院优质资源下沉的通道尚未完全畅通，医防协同的效果因此受到制约。 影响：试点改革初见成效 自2025年9月起，南托街道社区卫生服务中心作为天心区紧密型城市医疗集团首家试点单位，与长沙市第三医院推进医疗质量同质化管理，门诊量同比增长40.74%。中心通过“一病两方”模式，由家庭医生团队同步开具药物治疗处方与健康教育处方，围绕饮食、运动、用药监测等提供成体系指导。数据显示，患者疾病知晓率提升62%，用药依从性提高45%，慢病管理从“被动治疗”逐步转向“主动管理”。 对策：双处方机制提升管理效率 “一病两方”模式强调“诊疗与预防一体化”。药物治疗处方依托矩阵式医联体的标准化诊疗方案，提升用药规范性与精准度；健康教育处方通过纸质与电子方式同步推送，便于患者随时查阅、按指导执行。三甲医院专家定期下沉参与处方制定，并对复杂病例开展联合诊疗，带动基层服务能力持续提升。 前景：为医改探索可复制路径 试点结果显示，紧密型医联体在资源整合和服务协同中发挥了关键作用。天心区计划将有关经验推广至全区12家社区卫生服务中心，并探索与医保支付改革衔接，深入增强基层服务动力。国家卫健委相关专家表示，此做法为破解“医防割裂”提供了更具操作性的路径，对完善分级诊疗制度具有参考价值。
慢性病防治不仅是一次诊疗，更考验长期管理的体系能力。天心区依托医联体框架，以“一病两方”推动基层医防融合，表明了以机制协同带动服务升级的改革方向。下一步，只有把预防做在前面，把健康管理落到细处，把优质资源下沉做实，才能让更多群众在家门口获得连续、可及、可信的健康服务，为健康中国建设夯实基层基础。