今天我们来聊聊抗菌药物联合使用，以前讲过预防性使用了，现在就来看看治疗期该怎么操作。当单药治疗效果不理想，“火势”越来越猛的时候，就需要“双杀”甚至“多杀”。不过这个时候要遵循的原则是：能少用就少用，能选双药就不要用三种药。 临床医生经常采用“光谱抗菌药＋窄谱抗菌药”的组合，这样既能防止超级细菌逃逸，又能把副作用降到最低。给大家介绍一下6种情况，医生才会果断给患者用上两种药物： 首先是致病菌还没有明确，但病情已经非常危险。这时候医生会先用广谱抗菌药控制住局势，然后再根据药敏结果来调整药物。 第二是同一个部位感染了两种或以上的病原体。单一种类的药物可能无法覆盖所有病原体。 第三是单一种类的药物剂量已经达到上限，但是感染仍然无法控制。比如血流感染、脑膜炎等严重感染情况。 第四是面对多重耐药菌时单一种类的药物束手无策。比如碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）。 第五是联合使用后能大幅降低毒性大的药物剂量。比如氨基糖苷类联合β-内酰胺类就可以把副作用减少。 第六是需要长期使用又担心耐药性反弹的情况。比如结核病治疗中就是先四联治疗再转到两联巩固，这样既杀灭病原体又能防止突变。 接下来我们看看特殊人群该怎么用药。肾功能不全的患者要先算清楚他们的“清除率”，然后再根据情况减量。这个时候还要注意以下几点：药物本身对肾脏的毒性，比如氨基糖苷类、万古霉素；患者剩余肾功能如何；透析方式对药物清除率的影响有多大。 肝功能不全的患者需要小心药物在肝脏里堆积导致中毒风险增加。在选择药物的时候要盯住两个指标：会不会发生毒性反应以及主要代谢路径是什么样的。 老年人常合并心脑血管、内分泌等多种疾病，他们的肝肾功能和血流灌注都下降了。这个时候给他们用药剂量要乘以0.7再乘以肾功能调整系数。 新生儿器官还未发育成熟，肝代谢酶活性低、肾排泄功能差、表观分布容积小。给他们用药风险会更大一些。所以给新生儿用药要避免肌注和静脉推注减少局部刺激和血栓风险；尽量选择脂溶性高、蛋白结合率低的抗菌药；疗程必须短平快一般不超过7天防止影响骨垢发育与菌群移位。 现在我们把目光转向肾功能不全的患者吧！除了常规抗感染原则，还得注意药物本身对肾脏的毒性以及患者剩余肾功能如何。比如氨基糖苷类和万古霉素这类药物对肾脏有毒性作用；eGFR 45 ml/min 以下的患者剂量需要减半；透析方式也会影响β-内酰胺类等药物在体内清除效率：每周3次血透可以清除60%以上β-内酰胺类药物；腹透清除率较低时给药间隔需要延长。 接下来我们再来聊聊肝功能不全的患者吧！他们需要小心发生药物中毒风险因为肝脏代谢减慢会延长半衰期增加代谢产物蓄积。选药时要盯住两个指标：发生毒性反应可能性和主要代谢路径怎么样。比如红霉素酯化物在肝脏内堆积可能导致心律失常；喹诺酮类主要经肝CYP450 酶系转化肝硬化时代谢减慢血药浓度可能翻两倍。 老年人经常合并多种疾病肝肾血流灌注下降所以他们的给药剂量应该是成人剂量乘以0.7再乘以肾功能调整系数。给药间隔也应该按肌酐清除率反比延长避免“谷浓度”过高诱发药物蓄积性不良反应。 新生儿器官发育未成熟他们的肝代谢酶活性低、肾排泄功能差、表观分布容积小所以用药风险会更大一些所以给新生儿用药要避免肌注和静脉推注减少局部刺激和血栓风险尽量选择脂溶性高、蛋白结合率低的抗菌药减少血脑屏障通透性差异带来的血药浓度波动疗程必须短平快一般不超过7天防止影响骨垢发育与菌群移位。